2021年5月9日在昌果乡天津矿山工程有限公司山南分公司西藏中材祁连山水泥有限公司年产120万吨熟料新型干法水泥生产线项目普夏矿区石灰岩矿矿山新建项目（以下简称“天津矿山普夏石灰岩矿山项目”）在该项目皮带运输机3号胶带机1号转运站翻转基础处，皮带运输设备供应商安徽攀登重工股份有限公司员工朱迎庆（男，汉族，50岁）在进行设备调试过程中，身体不慎被卷入皮带与滚轮之间，当场被挤压死亡，造成直接经济损失160余万元。
事发后贡嘎县应急管理局、公安局刑警大队、昌果乡派出所第一时间赶到现场进行勘察，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，并由贡嘎县人民政府批准成立了以县应急管理局为牵头单位，昌果乡人民政府、县总工会、人社局、公安局昌果乡派出所为成员单位的“5.09”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，县人民政府副县长许文奎任事故调查组组长。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人及综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故有关情况
（一）事故相关单位基本情况
天津矿山工程有限公司山南分公司（以下简称“天津矿山公司”）成立于2019年4月23日，统一社会信用代码证为91542223MA6TDPH79W,负责人：祝廷然，营业场所：西藏山南市贡嘎县普夏村。经营范围：承担矿山、土建、道路工程、场地平整，填海筑坝建筑；工程测量、拆除爆破服务；建筑工业线路、管道、设备安装；建筑钢结构架制作、安装；工程机械修理；普通货运；矿山机械设备批发兼零售；矿山工程设计、工程勘查、勘探服务；矿山工程技术咨询服务；机械设备租赁。天津矿山工程有限公司营业执照、建筑施工安全生产许可证、建筑业企业资质证书均在有效期内。建筑业企业资质证书资质类别及等级为：机电工程施工总承包贰级；隧道工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级。
（二）项目工程基本情况
工程名称：西藏中材祁连山水泥有限公司年产120万吨熟料新型干法水泥生产线项目普夏矿区石灰岩矿矿山新建项目。
建设情况：西藏中材祁连山水泥有限公司为业主单位，天津矿山工程有限公司为总承包，胶带机运输系统供应商为安徽攀登重工股份有限公司，安装公司为天津矿山工程有限公司。从矿山开采的石灰石破碎后由胶带运输机转运至祁连山水泥厂厂区烧制成水泥。在设备调试阶段发生事故。
二、事故经过及现场处置情况
2021年5月9日9时许在该项目皮带运输机3号胶带机1号转运站翻转基础处，皮带运输设备供应商安徽攀登重工股份有限公司员工朱迎庆（男，汉族，50岁）在进行设备调试过程中，身体不慎被卷入皮带与滚轮之间，当场被挤压死亡。接到事故报告后应急管理局、公安局刑警大队、昌果乡派出所第一时间赶到现场进行勘察，要求企业及时与死者家属和死者所在公司进行联系，同时要求死者所在企业派人来藏协同天津矿山工程有限公司和家属处理善后相关事宜，勘察完毕取得家属同意后将死者送至拉萨市殡仪馆。
三、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
经事故调查组深入调查和综合分析认定，事故直接原因系朱迎庆违规进入胶带运行区域违规操作导致自身被卷入皮带与滚轮之间，巨大的挤压力造成朱迎庆当场死亡，导致此次事故发生。
（二）原因分析
通过现场勘察与询问相关当事人得出，当天在胶带机运转调试过程中，朱迎庆身着皮质斜跨包，未向现场负责人报告也未与中控室取得联系报备，未切断电源，没有经过检修通道便私自从翻转基础处缝隙中穿过，独自调试胶带机，在调试过程中斜挎包不慎与胶带接触，因胶带摩擦力较大且速度较快，导致朱迎庆被卷入胶带机。
四、事故暴露出的主要问题
（一）企业存在的问题
1.天津矿山公司隐患排查治理流于形式。事故发生地点围挡留有30cm左右缝隙，留有安全隐患，直到事故发生未能全部封闭，且事故发生地点有关设施设备上未见明显的警示标志标牌。
2.组织事故隐患自查自纠不到位。公司未按规定对安全生产管理制度健全和落实情况、从业人员遵守安全生产管理制度和操作规程情况、了解作业场所和工作岗位危险因素情况、掌握安全生产知识和操作技能情况以及从业人员的违章违纪行为及时发现和制止情况进行自查自纠，未按规定书面记录隐患排查治理情况，是导致事故发生的原因之一。
3.天津矿山公司对朱迎庆的日常安全管理和培训教育不到位。天津矿山未将朱迎庆纳入本单位从业人员统一管理。朱迎庆作为设备提供方派遣的现场安装调试人员，根据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，天津矿山应将朱迎庆纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，但实际上天津矿山公司以朱迎庆为设备供应方人员为由，未能对朱迎庆进行统一日常管理和安全教育培训，甚至在事发当时朱迎庆去了哪里在场的员工浑然不知，天津矿山公司对朱迎庆的安全管理和教育培训工作存在疏漏。
4.中材祁连山水泥有限公司疏于对总包方的安全管理和隐患排查。
（二）有关部门存在的问题
1.工信部门（县发改委）疏于对辖区内重点企业的安全监管，缺乏安全生产监管执法知识和能力，缺乏发现隐患的能力，对祁连山水泥厂的前期建设、设备调试及试运营未曾开展过安全生产隐患监督检查和督导。
2.昌果乡党委、政府作为属地管理部门，缺乏安全生产监管执法知识和能力，缺乏发现隐患的能力，日常疏于对辖区内重点企业的监管和隐患排查治理，对安全生产隐患排查不到位。
3.应急管理局作为安全生产监管执法部门，长期安全生产专业执法人员配备不足，缺乏安全生产监管执法知识和能力，缺乏发现隐患的能力，隐患排查治理不到位。
五、事故性质
经调查认定，天津矿山公司“5.09”机械伤害案是一起由员工违章操作，企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
朱迎庆违安全意识淡薄，章操作，违规进入胶带区域违规调试，鉴于在事故中已经死亡，免于追究其责任。
（二）对事故责任企业的责任认定及处理建议
1.天津矿山公司作为总包方，日常安全管理和培训教育不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第二十五条第一款，第二款、第三十二条之规定，发生一般生产安全事故，鉴于天津矿山公司在事故后及时上报，积极联系死者所在企业和家属开展善后事宜并垫付前期费用，未造成不良社会影响和信访事件，结合《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安全生产监督管理总局令 第31号）第十四条关于自由裁量权的规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对天津矿山公司处以27万元的经济处罚。
2.祁连山水泥有限公司作为发包方，疏于对总包方的安全管理和隐患排查，建议由贡嘎县人民政府对企业主要负责人进行约谈。
（三）对相关责任单位的责任认定及处理建议
县工信部门（发改委）、昌果乡人民政府、县应急管理局均存在隐患排查治理不到位，缺乏安全生产监管执法相关知识和能力，缺乏发现隐患的能力等，隐患排查不到位建议由贡嘎县人民政府对以上单位主要负责人进行约谈。
七、事故防范和整改措施建议
为切实汲取事故教训，举一反三，全面防范类似事故的发生，现提出如下防范措施建议：
（一）强化政府部门安全生产监督管理责任落实。根据中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见要求，配齐配强安全领导力量，明确负有安全生产监督管理职责的部门安全生产职责，明确辖区工贸领域生产经营单位负有安全生产监督管理职责的部门，明确辖区乡镇人民政府以安全生产监督管理职责，细化监管措施，确保安全生产形势稳定。
（二）强化安全生产法律法规宣传教育。全面深入细致宣传贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《西藏自治区安全生产条例》等法律法规，深入开展安全生产“进机关、进社区、进学校、进企业、进家庭”等活动，强化全社会普法教育，大力营造安全生产浓厚社会氛围，提高从业人员安全意识。
（三）大力开展安全生产培训。祁连山水泥厂、天津矿山公司要认真吸取2起生产安全事故教训，认真开展事故警示教育，全面开展企业主要负责人培训，提高企业主要负责人对安全生产工作的认识，牢固树立安全生产红线意识和底线思维；强化对企业安全管理人员应知应会内容培训，提高企业安全管理人员安全管理能力和水平；加强对企业职工的安全技能培训，认真开展各项应急演练，全面落实安全生产主体责任。
贡嘎县人民政府“5.09”事故调查组
