贡嘎县岗堆镇森布日村
西藏极高海拔生态搬迁森布日安置区
西藏天路股份有限公司“4.26”机械伤害案一般事故调查报告
2021年4月26日12时左右，在岗堆镇森布日村西藏极高海拔生态搬迁森布日安置区民居及附属工程建设项目二期三标段施工过程中，装载机驾驶员晏建明驾驶装载机运载水泥从北往南行驶过程中将站在路上指挥挖掘机施工的李久良撞倒，事故造成李久良颚骨骨折，腰椎骨折，腿胫骨骨折。4月27日21时左右，贡嘎县应急管理局接到伤者女儿电话称其父亲因在森布日工地发生事故，当晚应急管理局3名工作人员赴拉萨市人民医院查看伤者情况，直至县应急管理局到达医院后，企业才报告此次事故。
贡嘎县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，报告贡嘎县人民政府成立由贡嘎县政府副县长许文奎牵头，由贡嘎县应急管理局、住建局、总工会、人社局、公安局、岗堆镇人民政府、纪委监委组成的事故调查组开展事故调查，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
西藏天路股份有限公司成立于1999年3月29日，隶属于西藏自治区国资委，统一社会信用代码91540000710905111C，法定代表人陈林，公司类型为股份有限公司(上市、国有控股)，注册资本86538.451000万人民币，经营范围：公路工程施工总承包（贰级）；公路路面工程专业承包（壹级）；桥梁工程专业承包（壹级）；市政公用工程施工总承包（贰级）；公路路基工程专业承包（贰级）；铁路工程施工总承包（叁级）；房屋建筑工程施工总承包（贰级）；水利水电工程施工总承包（叁级）；与公路建设相关的建筑材料（含水泥制品）的生产、销售；筑路机械配件的经营、销售；汽车维修；塑料制品；氧气制造销售；机械设备，电气自动化设备的研发、销售及技术服务；矿山工程施工。承包境外公路工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述工程所需的劳务人员。
（二）项目工程基本情况
工程名称：西藏天路股份有限公司西藏极高海拔生态搬迁森布日安置区（二期）建设项目三标段。
工程概况：工程位置位于西藏山南市贡嘎县森布日村，西藏天路股份有限公司西藏极高海拔生态搬迁森布日安置区（二期）建设项目三标段4-1、4-3、4-4、4-6、5-1、5-6地块居民住宅部分共计430栋（含二层住宅416栋，六层住宅14栋）建筑、装修、水电安装、暖通等（散水范围内全部劳务工作）。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2021年4月26日12时许在岗堆镇森布日村西藏极高海拔生态搬迁森布日安置区民居及附属工程建设项目二期三标段施工过程中，装载机驾驶员晏建明驾驶装载机从北往南运输混凝土的过程中将站在路上指挥挖掘机施工的李久良撞倒，事故造成李久良颚骨骨折，腰椎骨折，腿胫骨骨折。
（二）应急处置救援情况
事故发生于2021年4月26日12时左右，当日未将此事故进行报告，直至县应急管理局到达医院后，企业才报告此次事故，故此事故属于迟报。2021年4月28日上午，贡嘎县应急管理局到达事故发生地进行勘察取证，经调查取证，现场无安全警示标志、无安全员。
三、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
经事故调查组调查分析，事故直接原因系装载机驾驶员晏建明违章操作，在驾驶装载机的过程中将车斗升起到于驾驶室平行位置，阻挡视线，未看到李久良并将其撞倒导致此次事故发生。
（二）间接原因
1.晏建明在驾驶装载机过程中缺乏安全意识，违章操作。
2.西藏天路股份有限公司未落实安全生产主体责任，建设项目外包管理混乱，1对外包单位管理失职，未对部分进场人员开展安全教育培训；2隐患排查整改落实不到位，隐患整改未闭环且流于形式，2021年3月以来未见其它隐患排查资料和安全技术交底资料；3仅1份隐患排查整改记录停留在2021年3月份，大部分隐患排查整改记录停留在2020年阶段；4未对装载机驾驶员开展过安全教育培训和技术交底；5无应急演练计划；6迟报生产安全事故，企业负责人未按照规定流程和时限报告生产安全事故。
（三）事故性质
经事故调查组调查分析，认定该起事故是一起由施工人员安全意识薄弱，企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
西藏天路股份有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款，第二十五条第一款、第二款、第四款，第四十一条之规定，鉴于事故未造成人员死亡，事故发生后天路公司积极协调解决伤者救治事宜，充分听取伤者家属的意见建议，安排专车转至内地医院进行治理并积极垫付20余万元开展救治和手术，并安排专人进行陪护，未发生不良社会影响，结合《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安全生产监督管理总局令 第31号）第十四条关于自由裁量权的规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定由县应急管理局对其处22万元罚款。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
西藏天路股份有限公司常务副经理熊巍（工作关系于2020年11月调至西藏建设投资有限公司）在事故发生后未按照规定流程和时限报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七项，第八十条第二款之规定，鉴于事故未造成人员死亡，事故发生后熊巍积极协调解决伤者救治事宜，充分听取伤者家属的意见建议，安排专车转至内地医院进行治理并积极垫付20余万元开展救治和手术，未发生不良社会影响，结合《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安全生产监督管理总局令 第31号）第十四条关于自由裁量权的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定对熊巍处2020年一年收入的60%罚款。造成事故直接发生的晏建明，因违章操作，安全意识淡薄，建议由企业根据相关规章制度对其进行处罚。
五、事故教训和整改措施
（一）西藏天路股份有限公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的培训教育。要切实提高施工人员的安全意识；加强对作业人员的培训和管理，保证特种作业人员持证上岗，“懂安全、识法律、会操作”。
（二）西藏天路股份有限公司要严格作业现场安全管理。要切实加强作业现场全过程管理，必须按规定安排专门管理人员进行现场安全管理，严格执行安全生产规章制度和操作规程，正确采取得力措施，确保作业现场人身安全，加强对全部施工场所的设备进行安全检查并维护保养到位，加强对作业安全措施落实情况的检查，开展以案说法，进一步加强安全警示教育，严禁冒险作业。
（三）县应急管理局、住建局、工会、人社、纪委监委、岗堆镇等部门要开展以案说法，将以案说法结合安全生产“九进”活动，针对辖区内工贸行业、建筑工地、加油加气等，用真实案例引导企业、工人、群众遵法守法，落实安全生产责任和规章制度，进一步推动安全生产工作的进步。
贡嘎县人民政府“4.26”事故调查组
