天津矿山工程有限公司山南分公司3月30日发生一起一般事故调查处理报告
2021年3月30日17时左右天津矿山工程有限公司山南分公司（以下简称天津矿山公司）报案称1名员工在昌果乡普夏村祁连山水泥厂基础建设施工过程中对原矿平硐破碎机外壳焊接过程中从航吊吊篮中坠落，头部受伤，腿部骨折，当日下午5:30送达至自治区人民医院，经抢救无效于当日下午6:30分宣布死亡。在县公安局昌果乡派出所实际调查后排除刑事案件。
县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，报告贡嘎县人民政府成立由贡嘎县委常委、政府副县长、安委会副主任张聪牵头，由贡嘎县应急管理局、住建局、总工会、纪委监委组成的事故调查组开展事故调查，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
天津矿山工程有限公司成立于2007年6月26日，统一社会信用代码证为：91120225663081032M，法定代表人：尚凤川，类型：有限责任公司（法人独资），注册资本壹亿壹仟叁佰柒拾叁万元人民币，经营范围：承担矿山、土建、道路工程、场地平整，填海筑坝建筑；工程测量、拆除爆破服务；建筑工业线路、管道、设备安装；建筑钢结构架制作、安装；工程机械修理；普通货运；矿山机械设备批发兼零售；矿山工程设计、工程勘查、勘探服务；矿山工程技术咨询服务；机械设备租赁。
天津矿山工程有限公司山南分公司成立于2019年4月23日，统一社会信用代码证为91542223MA6TDPH79W,负责人：祝廷然，营业场所：西藏山南市贡嘎县普夏村。经营范围：承担矿山、土建、道路工程、场地平整，填海筑坝建筑；工程测量、拆除爆破服务；建筑工业线路、管道、设备安装；建筑钢结构架制作、安装；工程机械修理；普通货运；矿山机械设备批发兼零售；矿山工程设计、工程勘查、勘探服务；矿山工程技术咨询服务；机械设备租赁。天津矿山工程有限公司营业执照、建筑施工安全生产许可证、建筑业企业资质证书均在有效期内。建筑业企业资质证书资质类别及等级为：机电工程施工总承包贰级；隧道工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级。
吉林怀远设备安装工程有限公司成立于2008年10月15日，统一社会信用代码为912201016773336758，法定代表人杨东光，注册资金4000万元，经营范围有水泥生产线工程、钢结构工程施工（不含高污染工程）；机械电气设备、自动化控制系统安装调试；非标件制作安装；管道安装；金属结构制造安装；窑炉砌筑；防腐保温工程；机械设备维修；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目（以上各项凭资质证书经营）；建材、钢材、五金电料、防腐材料、水暖器材、劳保用品、塑料管材、机电设备、焊接设备及耗材、焊接配件、电线电缆、煤炭、仪器仪表、化工原料的销售及以上经营项目的进出口贸易（不含易燃易爆易制毒危险化学品，国家限定公司经营或禁止出口的商品及技术除外）；普通货物道路运输（不含易燃易爆危险化学品）（法律、法规和国务院决定禁止的项目不得经营，已发须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），吉林怀远设备安装工程有限公司的营业执照、建筑施工安全生产许可证、建筑企业资质证书均在有效期内。其中建筑业企业资质证书资质类别及等级为：建筑机电安装工程专业承包贰级。
（二）项目工程基本情况
工程名称：普夏石灰岩矿矿山工程
工程概况：西藏中材祁连山水泥有限公司与天津矿山工程有限公司与2019年5月份签订《普夏石灰岩矿矿山工程总承保合同》，合同约定由天津矿山负责矿山基建采准、上山道路、矿山开拓、石灰石破碎车间、胶带机运输系统、设备采购、安装工程，以及总承包管理等范围。建设单位为：西藏中材祁连山水泥有限公司。设计单位为：成都建筑材料工业设计研究院有限公司。施工单位情况：天津矿山工程有限公司为施工总承包单位，其中设备安装、钢结构标段由吉林省淮远安装工程有限公司承保施工。开工日期为2019年5月26日，计划竣工日期为2020年12月31日。截至2021年4月9日，矿山工程已完成石灰石破碎车间、胶带机运输系统、设备采购任务，以及上山道路、矿山开拓、安装工程大部分任务。目前已完成分段空载设备调试，当下主要任务为设备安全防护措施、电气信号调试等查漏补缺阶段。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2021年3月30日14时左右，吉林省怀远设备安装工程有限公司的员工石万珠、段维臣、张宝仁、惠文礼（死者）等7人按照往常一样进入原矿平硐内施工，惠文礼（死者）跟段维臣（现场负责人）说破碎机头罩还有一段没有焊完，要继续上去焊接，然后段维臣和惠文礼一起拴好吊框，把安全带拴在吊框上，戴好安全帽以后，用桥式起重机将惠文礼升高到大概5米左右的地方对破碎机的头罩进行焊接，大概16时左右惠文礼焊接完毕，跟段维臣说焊完了把他放下来，离惠文礼距离最近的是段维臣，刚好张宝仁从段维臣身边走过，段维臣顺便让张宝仁把惠文礼从起重机吊篮中降下来，在张宝仁操作起重机降落的过程中，先是垂直降落，下面有障碍物后需平移之后再垂直降落，在第二次垂直降落的过程中，桥式起重机钢缆断裂，吊钩和吊篮坠落，在吊篮里的惠文礼受到坠落震荡头部撞击到铁质吊篮上，当时惠文礼有微弱声音，送医后抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
死者惠文礼，男，45岁，汉族，甘肃永登县人，身份证号：620121197608240016，为吉林省怀远设备安装工程有限公司员工。事故发生后惠文礼家属于3月31日赶到事发地，天津矿山公司积极进行对接，安抚家属情绪并于4月3号与死者家属签订赔偿协议，约定一次性工亡补助费用150万元，4月4日遗体火化，工亡补助金现已赔偿到位。
三、应急处置救援情况
3月30日16时左右事故发生后，现场人员初步观察为头部受伤、腿部骨折后，天津矿山拨打急救电话并积极组织人员将伤者送往西藏自治区人民医院进行抢救，17:30分到达西藏自治区人民医院，经抢救无效于18:30分死亡。
四、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
根据现场目击者的笔录、施工现场情况以及查阅相关资料并综合研判分析得出，事故直接原因系桥式起重机钢缆断裂，导致惠文礼和吊篮一起坠落，头部重创导致死亡。
（二）间接原因
1.惠文礼（死者）在施工过程中缺乏安全意识，冒险作业，违规使用桥式起重机吊装人员，且无高空作业证。
2.天津矿山公司对施工现场安全管理不到位，安全意识不强，安排无特种机械操作证的人员操作桥式起重机；对施工现场的安全状况检查不到位，未及时排除施工现场安全隐患；未制止和纠正违章指挥、冒险作业，未教育和督促施工人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；施工现场无任何安全警示标志；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，该起事故是一起由施工人员安全意识薄弱，承包单位与施工单位安全管理不到位造成的一般生产安全事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
天津矿山公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款、六款，第三十二条、第四十条、第四十一条之规定，鉴于天津矿山公司事故发生后积极实施救援工作，积极与死者家属对接并安抚死者家属，且积极与死者家属达成赔偿协议，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定建议由贡嘎县应急管理局对天津矿山公司处以21万元人民币罚款。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
惠文礼安全意识淡薄，冒险作业，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对事故负有间接责任，鉴于在事故中已死亡，免于追究责任。
六、事故教训和整改措施
（一）天津矿山公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的培训教育。要切实提高施工人员的安全意识；加强对作业人员的培训和管理，保证特种作业人员持证上岗，“懂安全、识法律、会操作”。
（二）天津矿山要严格作业现场安全管理。要切实加强作业现场全过程管理，必须按规定安排专门管理人员进行现场安全管理，严格执行安全生产规章制度和操作规程，正确采取得力措施，确保作业现场人身安全，加强对全部施工场所的特种设备进行安全检查并维护保养到位，加强对作业安全措施落实情况的检查，开展以案说法，进一步加强安全警示教育，严禁冒险作业。
（三）县应急管理局、住建局、工会等部门要开展以案说法，将以案说法结合安全生产“九进”活动，针对辖区内工贸行业、建筑工地、加油加气等，用真实案例引导企业、工人、群众遵法守法，落实安全生产责任和规章制度，进一步推动安全生产工作的进步。
贡嘎县政府“3.30”事故调查组
