关于6.26四川升辉建筑安装工程有限公司开挖铁塔基础过程中致1人被埋死亡事故调查报告
2020年6月26日18:00左右，四川升辉建筑安装工程有限公司（以下简称四川升辉公司）开挖铁塔基础过程一名工人（吉约亩叁）被埋死亡，经公安机关初期调查排除刑事案件，于6月28日县公安局将此案移交我局，我局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，报告贡嘎县人民政府成立由张聪常委牵头，由贡嘎县应急管理局、检察院、发改委、公安局、总工会、人社局组成的事故调查小组开展事故调查，调查结果如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
四川升辉公司成立于2006年3月21日，注册资本2700万元，法人段志森，营业期限长期，注册地武胜县沿口镇兴武大道西段184号，统一社会信用代码：91511622784747718E，经营范围：房屋建筑工程施工总承包二级；输变电工程专业承包二级；地基基础工程专业承包二级；消防设施工程专业承包二级；钢结构工程专业承包二级；建筑装修装饰工程专业承包二级；公路工程施工总承包三级；水利水电工程施工总承包三级；电力工程施工总承包三级；市政公用工程施工总承包三级；桥梁工程专业承包三级；隧道工程专业承包三级；公路路基工程专业承包三级；河湖整治工程专业承包三级；施工劳务不分等级；电线电缆、建筑材料（不含危化品）、电力仪器表及设备、高低压成套设备、机械设备销售；建筑、电力机械租赁；电力设备的维修和电力技术设计咨询；再生物资回收与批发。
四川升辉公司建筑企业资质：统一社会信用代码91511622784747718E，企业法定代表人段志森，企业登记注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股），企业注册属地四川省-广安市，企业经营地址：武胜县沿口镇兴武大道西段184号；资质证书号：D251427874，资质名称：输变电工程专业承包二级、消防设施工程专业承包二级、建筑工程施工总承包二级、地基基础工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级。资质证书号：D351490779，资质名称：模板脚手架专业承包不分等级。资质证书号：D351635873，资质名称：公路工程施工总承包三级，桥梁工程专业承包三级，隧道工程专业承包三级，公路路基工程专业承包三级，市政公用工程施工总承包三级，电力工程施工总承包三级，水利水电工程施工总承包三级，河湖整治工程专业承包三级。资质均在有效期内。
（二）项目工程基本情况
工程名称：贡嘎县江北110千伏输变电工程；
工程概况：
建设单位：国网西藏电力有限公司上分公司；监理单位：西藏信和监理咨询有限公司；设计单位：中国能源建设集团甘肃省电力设计院有限公司；施工单位：四川升辉建筑安装工程有限公司。计划开工日期：2020年6月20日；计划竣工日期：2020年12月31日。
本工程为新建110kV吉雄--高新π接入江北变线路工程。线路起于吉雄--高新线路“π”接点，止于110kV江北变(新建)，线路全长2X28.223km(其中双回路长2X27.752km，单回路长0.471km)。单双回路混合架设，除“π”接点为单回路外，其余均为双回路架设。线路途经西藏山南市贡嘎县一个县级行政区域。导线选用单根JL/G1A- 240/30钢芯铝绞线，线路全线架设双地线，其中双回路段采用两根0OPGW光纤复合光缆;单回路段一根采用GJ-80镀锌钢绞线，另一根采用OPGW光纤复合光缆。线路沿线海拔高度在3610 4060米之间，沿线地形比例为:平地9.2%、70%山地、20.8%丘陵。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
6月25日施工队在山上挖了一个坑，大概有5米深，6月26日下午1点钟左右去给6月25日的坑打混凝土，大概打了2个小时左右的混凝土，然后去挖别的坑，挖到下午6点钟左右，吉约亩叁感觉25日挖的坑不够深，要继续挖，同班组的人都劝吉约亩叁不要到25日挖的坑里去，不安全，但是吉约亩叁不听劝，然后自己用手脚撑着坑壁下到坑里，阿生克呷子在上面提桶拉沙，大概挖了20分钟，阿生克呷子跟吉约亩叁说不要再继续挖了，太危险，快点上来，吉约亩叁没有听阿生克呷子的话，当阿生克呷子正在往上提桶拉沙的时候坑壁中间的沙子先塌下去了，然后上面的混凝土也塌下去了，当时就把吉约亩叁埋在了下面，阿生克呷子喊上同班组的人过来挖人，吉约亩叁的堂弟（吉育克古）给公司打电话叫人过来一起救人，晚上8点50左右应急管理局工作人员到达现场，当时昌果乡派出所的工作人员，县人民医院医生也在现场，现场有挖机1辆在挖坑救人，晚上9点24吉约亩叁（死者）被挖出来，已无生命体征。案件于6月28日由县公安局昌果乡派出所移交给县应急管理局。
（二）善后处理情况
死者吉约亩叁，男，彝族人，1975年3月6日出生，身份证号：513433197503065513，四川省冕宁县人。事故发生后吉约亩叁（死者）家属于6月26日赶到事发地，四川升辉公司积极对接，安抚死者家属情绪并于6月29日与死者家属签订赔偿协议，包括一次性工伤补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金及家属处理丧葬事宜往返交通费、食宿费、误工费等与本次事故相关的所用费用共计155万元，于6月30日前一次性赔付到位。家属于6月29日将死者在拉萨市进行火化。
三、应急处置救援情况
6月26日下午事故发生后县应急管理局接到公安局通知，同县公安局一同赴现场开展救援工作，并现场调来一台挖掘机进行救援，现场有县人民医院医护人员，截止晚上9点24吉约亩叁（死者）被挖出来，医护人员不间断进行心肺复苏，但已无生命体征。
四、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
根据现场目击者的笔录及现场情况调查得出，事故直接原因系基坑下部沙土结构不稳固，且底部未做混凝土固定，在吉约亩叁（死者）挖掘的过程中不稳固的沙土失去支撑力向中间挤压导致吉约亩叁（死者）被埋。
（二）间接原因
1.吉约亩叁（死者）在施工过程中缺乏安全意识，冒险作业，未严格按照人工掏挖基础安全方案开展掏挖工作。
2.四川升辉公司现场施工安全管理不到位，安全意识不强，安排无安全员资格的人员担任现场安全员；无安全技术交底，未对施工人员的安全教育培训；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，该起事故是一起由施工人员安全意识薄弱，施工单位安全管理不到位造成的一般生产安全事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
四川升辉公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第二项、第五项、第六项，第二十五条第一款，第四十一条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定建议对四川升辉建筑安装工程有限公司处以21万人民币罚款。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
吉约亩叁安全意识淡薄，冒险作业，未严格按照技术规范进行施工，对事故负有间接责任，鉴于在事故中已死亡，免于追究责任。
六、事故教训和整改措施
（一）四川升辉公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的培训教育。要切实提高施工人员的安全意识；加强对作业人员的培训和管理，保证特种作业人员“懂安全、识法律、会操作”。
（二）严格作业现场安全管理。要切实加强作业现场全过程管理，必须按规定安排专门管理人员进行现场安全管理，严格执行安全生产规章制度和操作规程，正确采取得力措施，确保作业现场人身安全，并加强对作业安全措施落实情况的检查。
（三）开展以案说法，将以案说法结合安全生产“九进”活动，针对辖区内工贸行业、建筑工地、加油加气以及县安委会成员单位，用真实案例引导企业、单位、群众遵法守法，落实安全生产责任和规章制度，进一步推动安全生产工作的进步。
“6.26”事故调查小组
2020年9月2日
