西藏自治区城乡居民基本医疗保险参保缴费和报销待遇政策解读

近日，按照国家统一安排部署，经自治区政府同意，自治区医疗保障局、财政厅、税务局联合印发通知，确定了我区2023年四季度城乡居民基本医疗保险筹资标准和参保缴费相关事宜，主要内容如下：

一、城乡居民基本医疗保险筹资标准

2023年第四季度我区城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年875元和1055元两个档次，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，具体标准为：

（一）个人缴费标准。根据国家规定的个人缴费标准，统筹考虑我区个人负担能力、基金收支平衡、医疗费用正常增长、待遇保障需要等因素，继续维持高、低两档缴费模式，2023年四季度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为200元和380元两个档次。

（二）财政补助标准。城乡居民在履行个人缴费义务的基础上，可按规定享受财政补助，财政补助标准提高30元，达到每人每年675元。

二、保费征缴期和待遇享受期

（一）城乡居民基本医疗保险费按年度征缴,保费集中缴费期为2023年10月1日至12月31日。

（二）在上述规定时间内缴纳医疗保险费的参保居民，可在2024年1月1日至2024年12月31日期间享受医保报销待遇。

三、完善低收入脱贫人员资助参保政策

为坚决守住防止因病返贫致贫底线，切实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，在规定的过渡期内，对收入高于防返贫监测标准、且低于监测标准1.5倍的低收入脱贫人口（2023年为纯收入在7000元至10500元之间的人员）给予逐年递减的定额资助，2023年、2024年、2025年底分别按最高缴费档次的80%、60%、40%的标准进行缴费资助。即：2023年第四季度对低收入脱贫人口的资助标准为304元（个人缴纳76元），所需资金由医疗救助资金解决。

四、巩固边民医疗保障

为做好医疗保障固边兴边富民和鼓励抵边安居工作，切实落实边境群众医疗保障优惠政策，将享受我区边民财政补助的边境城乡居民（含其家庭中16周岁以下未成年人）全部纳入参保缴费资助范围，参照《自治区医疗保障局自治区财政厅关于做好医疗保障固边兴边富民和鼓励抵边安居工作的通知》（藏医保〔2022〕49号）规定，分别由财政资金和医疗救助基金按规定代缴保险费，确保边境群众应保尽保。

五、持续优化参保缴费业务办理体验

持续优化信息系统功能，不断提高数据交互效率，提升参保、业务便捷性，依托一体化政务服务平台，推动实现参保、缴费业务“一次登录、全网通办”，不断提高参保缴费人满意度和获得感。

附件：1. 西藏自治区城乡居民特殊人群缴费资助政策

2. 西藏自治区城乡居民基本医疗保险报销标准

西藏自治区城乡居民特殊人群缴费资助政策

人员类别		个人缴费标准（380元）		财政补助标准
人员类别		个人缴纳	政府资助	财政补助标准
特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、一二级重度残疾人、符合条件的边民、已参保登记的女年满60周岁和男年满65周岁的老年人。		0元	380元	675元
城乡低保对象、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户）、城乡低保边缘对象、经工会部门认定的困难职工。		38元	342元	675元
获先进称号的在编寺庙僧尼个人缴费标准（380元或200元）	自治区级先进称号	0元	380元或200元	675元
	地市级先进称号	190元或100元	190元或100元	675元
	县区级先进称号	285元或150元	95元或50元	675元
符合规定的低收入脱贫人口		76元	304元	675元

西藏自治区城乡居民基本医疗保险报销标准

一、住院报销标准

个人缴费档次	政策范围内医疗费用报销比例			年度最高支付限额
个人缴费档次	医疗机构等级	起付标准	报销比例	年度最高支付限额
380元	二级及以下定点医疗机构	200元	90%	6万元
380元	三级定点医疗机构	400元	85%
200元	二级及以下定点医疗机构	200元	65%
200元	三级定点医疗机构	400元	60%

关于起付线：年度内第二次、第三次及之后住院的,分别按照首次住院起付标准的70%、50%执行。对于同一种疾病在定点医疗机构住院治疗后,出院15天内双向转诊再次住院的,不再设立住院起付标准。

二、门诊特殊病报销标准

个人缴费档次	起付线	政策范围内医疗费用报销比例	年度最高支付限额
380元	无	90%	6万元
200元	无	60%	6万元

1.关于年度最高支付限额：门诊特殊病年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算。

2.我区城乡居民医保门诊特殊病包括32个大类、48个病种。具体包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析、器官移植术后抗排异反应的治疗、精神类疾病（包括精神分裂症、癫痫所致精神障碍、狂躁症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、糖尿病及并发症、再生障碍性贫血、多血症、高血压、脑血管意外恢复期的治疗、类风湿性关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺部疾病（支气管哮喘、慢性支气管炎）、慢性肝炎、肝硬化、痛风（高尿酸血症）、心脏病（慢性高原性心脏病，风湿性心脏病心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、慢性心力衰竭）、先天性心脏病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进和减退、心血管系统介入术后治疗、癫痫、青光眼、血友病、大骨节病及并发症、结核病、布鲁菌病、白内障手术、包虫病、过敏性紫癜、儿童孤独症、儿童脑瘫、艾滋病抗病毒治疗。

三、普通门诊报销标准

个人缴费档次	起付线	政策范围内医疗费用报销比例	年度最高支付限额
380元	50元	60%	300元
200元

普通门诊报销年度最高支付限额不计入住院和门诊特殊病年度最高支付限额。

四、城乡居民参保人员高血压、糖尿病普通门诊报销标准

“两病”	起付标准	政策范围内医疗费用报销比例		年度最高支付限额
		医疗机构等级	报销比例
高血压	无	一级定点医疗机构	70%	800元
		二级定点医疗机构	65%
		三级定点医疗机构	60%
糖尿病	无	一级定点医疗机构	70%	1200元
		二级定点医疗机构	65%
		三级定点医疗机构	60%

未达到我区城乡居民医保糖尿病、高血压2种门诊特殊病认定标准的轻症“两病”参保患者，纳入以上政策保障，按《西藏自治区医保局财政厅卫生健康委药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》规定做好用药保障。

五、其他报销政策

——取消跨统筹区就医报销比例降低10%的调减政策。

——“长缴多报”机制,参保人员在藏参加城乡居民基本医疗保险起连续不间断缴满10年及以上的,自缴满当年起住院和门诊特殊病基本医疗保险待遇在其选择的缴费档次待遇基础上提高3%。

——城乡居民参保人员因住院或认定门诊特殊病前7天符合规定的门诊检查、治疗费用,纳入住院或者门诊特殊病费用由统筹基金报销。

——城乡居民参保人员产生的跨年度(含自治区级统筹前后)医疗费用依据费用发生当时的政策给予报销,对跨年度的医疗费用不再设立住院起付标准。

——当年出生的新生儿实施“落地参保”政策,参保缴费后自出生之日起开始按规定享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿出生后一周岁以内跨年度参保,且办理当年和次年城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳出生当年和次年基本医疗保险费的,自出生之日起按规定享受当年和次年城乡居民基本医疗保险待遇。

——城乡居民孕产妇分娩和新生儿抢救治疗政策范围内费用按规定给予全额报销，婴儿未上户死亡的，其产生医疗费用随其母亲医疗费用合并计算。

来源：西藏医疗保障

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