编制单位：贡嘎县人民政府事故调查组
编制日期：2026 年 6月8日
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贡嘎县国网西藏电力有限公司羊湖实训用房
项目门前豫CN7625货车“5·6”货物倾覆一般物体打击事故调查报告
2026年5月6日15时30分许，贡嘎县江塘镇岗巴村村道上一辆豫CN7625牌照的货车在货物装卸转运过程中，发生货物倾覆，造成1人重伤的一般生产安全事故，事故造成直接经济损失19.44万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，贡嘎县人民政府于2026年5月7日批准成立了贡嘎县江塘镇岗巴村“5·6”货物倾覆物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由县住房和城乡建设局牵头，县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县交通运输局、江塘镇人民政府派员组成，同时邀请县纪委监委、县人民检察院派员介入调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并聘请行业专家参与调查。
本次事故涉及河南省洛阳市、新乡市、长垣市多家企业，事故调查组已通过正式函告形式通报上述三地人民政府，商请配合开展跨区域调查取证工作，并建立后续行政处罚、整改督办协作机制，确保责任追究落实到位。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问谈话、综合分析，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失、事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了整改和防范措施。
经调查，该起事故是一起因货车司机师欢欢、装卸工人高午芳等人违章操作，洛阳锦荣汽车运输有限公司、河南省山水物流运输有限公司及西藏矿山起重设备销售有限公司安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
1.洛阳锦荣汽车运输有限公司
洛阳锦荣汽车运输有限公司（以下简称“锦荣运输公司”），成立于2019年12月18日，注册地位于河南省洛阳市新安县洛新产业集聚区京津路九安公司院内，法定代表人为李振伟。统一社会信用代码：91410300MA47WFFT91。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；一般项目：道路货物运输站经营；国内货物运输代理；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；轮胎销售；机动车修理和维护；汽车拖车、救援、清障服务；土石方工程施工等。
该公司为豫CN7625货车的登记所有人，系本次运输任务的承运方。
2.河南省矿山起重机有限公司
河南省矿山起重机有限公司（以下简称“河南矿山公司”），成立于2002年9月30日，注册地址位于长垣市长垣工业区矿山路与纬三路交汇处，法定代表人为崔培军。统一社会信用代码：914107287425452612。经营范围包括许可项目：特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；一般项目：特种设备销售；物料搬运装备制造；物料搬运装备销售；智能物料搬运装备销售；物料搬运装备制造等。
该公司系本次运输货物的供货方，负责货物的出厂装车。
3.河南省山水物流运输有限公司
河南省山水物流运输有限公司（以下简称“山水物流公司”）成立于2023年4月12日，注册地位于河南省新乡市长垣市魏庄镇华豫大道远征厂北邻96号，统一社会信用代码：91410728MACEKPMA0M，法定代表人为李利娟。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：道路货物运输站经营；停车场服务；运输货物打包服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；运输设备租赁服务等。
该公司系本次运输任务的名义承包方，由联系人李强具体负责货物的最终装车，通过满帮平台发布运输任务。李强与其法定代表人李利娟为夫妻关系。
4.河南省长垣市李强货站
河南省长垣市李强货站（以下简称“李强货站”）位于河南省长垣市华豫大道96号院内，该货站未办理工商营业执照，无道路货物运输经营许可等相关资质，由李强个人经营。李强与山水物流公司法定代表人李利娟为夫妻关系。李强货站与山水物流公司在同一院内经营，李强以山水物流公司名义对外承接业务，实际由其个人经营的无证货站组织实施；山水物流公司法定代表人李利娟明知并放任其丈夫李强以公司名义从事非法运输活动。二者之间实质上是“山水物流公司出借运输资质、李强货站实际运营”的违法经营关系，在人员、场所、业务上相互交叉混同。本次运输任务中，李强以山水物流公司名义承接业务，实际由其个人经营的无证货站组织实施。
5.西藏矿山起重设备销售有限公司
西藏矿山起重设备销售有限公司（以下简称“西藏矿山公司”），成立于2022年8月1日，注册地位于西藏自治区拉萨经济技术开发区B区园区南路以北、北环路以东天峰·祥和西苑5幢1单元1层4号，法定代表人为王绍富。统一社会信用代码：91540091MABUMY8H7C。经营范围包括一般项目：特种设备销售；机械设备销售；矿山机械销售；物料搬运装备销售；特种设备出租；建筑工程机械与设备租赁；特种设备出租；机械设备租赁等。许可项目：特种设备安装改造修理；特种设备设计；特种设备检验检测；特种设备制造。
该公司系本次卸货作业的承接方，负责货物到达后的卸车及安装工作。
6.中国建筑西南勘察设计研究院有限公司
中国建筑西南勘察设计研究院有限公司（以下简称“中建西南勘察院”），注册时间：1989年12月5日，注册地址：成都市成华区龙潭总部经济城航天路33号，法定代表人：朱文汇。统一社会信用代码：915101002019004789，经营范围包括许可项目：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程施工；建设工程质量检测；测绘服务；地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程勘查；地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程施工等。一般项目：工程管理服务；水文服务；水土流失防治服务；对外承包工程等。
该公司系本次货物运输的最终收货方，货物用于其承建的国网羊湖电站项目。
7.江苏满运软件科技有限公司
江苏满运软件科技有限公司（以下简称“满帮平台”），于2016年10月20日成立，统一社会信用代码：91320114MA1MXEHK9K，法定代表人：石保，经营范围包括：计算机软硬件研发、销售、技术咨询、技术服务、技术转让；互联网信息技术服务；企业形象策划服务；市场调研服务；代理国内各类广告；网络工程、弱电工程设计服务；商务信息咨询等。
该公司系本次货物运输的信息撮合方，发布运输任务，最终由洛阳锦荣汽车运输有限公司承运。
1.师欢欢，男，40岁，身份证号：410326198602064216，户籍地址：河南省汝阳县刘店乡枣元村8组。驾驶证初领日期：2011年7月29日，准驾车型：A2，驾驶证有效日期：2017年7月29日至2027年7月29日，系豫CN7625货车驾驶员，在本次事故中受伤。
2.李强，男，46岁，身份证号：410727198004045670，户籍地址：河南省封丘县黄陵镇李家宅村。系河南省长垣市李强货站负责人，与河南省山水物流运输有限公司法定代表人李利娟为夫妻关系，以该公司名义对外承接运输业务，实际由其个人经营的货站组织实施，负责本次运输任务的对接工作。
3.王绍富，男，40岁，身份证号：410728198604141275，户籍地址：河南省长垣市南蒲办事处山海大道太极原乡3号楼2单元1601号。系西藏矿山起重设备销售有限公司法定代表人，负责本次卸货作业的组织实施。
4.李振伟，男，身份证号：410311197409200539，户籍地址：河南省洛阳市西工区红山乡圪当头村一组64号。系洛阳锦荣汽车运输有限公司法定代表人。
5.乔石磊，男，身份证号：410728198406102013，户籍地址：河南省新乡市恼里镇龙相村。系河南矿山起重机有限公司销售经理，负责本次货物的销售及发运对接工作。
6.刘国增，男，身份证号：410727199412192316，联系地址：拉萨市堆龙德庆区桑木村张哥出租房，系王绍富联系的卸车作业人员。
7.高午芳，男，身份证号：410727196006157319，联系地址：拉萨市堆龙德庆区羊达乡街道通噶三村兰兰自建房1-2号商铺。系王绍富联系的卸车作业人员。
8.张江洪，男，身份证号：410727200202092312，户籍地址：河南省封丘县应举镇南范村487号。系王绍富联系的卸车作业人员。
9.晏付昊，男，身份证号：542223198902100051，户籍地址：陕西省汉中市勉县温泉镇晏家湾村十二组40号。系施工方项目部项目经理。
东风DFH4250D3半挂牵引车，车牌号：豫CN7625，车架号：LGAG4DY35N8000266，准牵引总质量：40000kg，外廓尺寸：6990×2550×3900mm；车辆检验有效日期至2027年2月，车辆所有人：洛阳锦荣汽车运输有限公司。车辆状态：已购买机动车交通事故责任强制保险，自2026年2月15日15时00分起至2027年2月15日15时00分止；机动车商业保险自2026年2月16日00时00分起至2027年2月15日24时00分止。特种低平板半挂车外廓尺寸：17500mm；3000mm；1700mm，额定载质量：51800kg。
2026年4月下旬，河南矿山公司销售经理乔石磊电话联系与其长期合作的李强，口头委托其承运本次货物运输工作，李强以山水物流公司名义承接后，在满帮平台发布货运信息，4月26日，货车驾驶员师欢欢在平台接单。4月29日，师欢欢在李强货站完成装货后，驾驶涉事货车（车牌号豫CN7625）启程运输，车上装载河南矿山公司提供的桥式起重机构件，主动跨梁及电机、轮组等配件对称堆放在被动跨梁上（已超限）。经长途运输，该车于2026年5月4日16时许抵达卸货地点。因中建西南勘察院项目部大门及现场道路不具备大型货车通行条件，车辆难以直接进入卸货场地，驾驶员师欢欢遂与受乔石磊委托负责协调的王绍富、项目经理晏付昊共同商议中转方案。经商定，采用50吨汽车吊配合13.7米高低板车，在项目部外围道路分两次中转货物至卸货安装点。
2026年5月6日上午，王绍富安排卸车人员刘国增、高午芳、张江洪先行到达卸车地点进行准备。因货物到后未立即卸车，货车司机就停留三天向供货方李强提出增加8000元压车费的要求。当日13时许，王绍富带领其余三名作业人员到达卸车地点。经过协商，15时左右，河南省矿山起重机有限公司同意支付师欢欢4000元压车费，货车司机师欢欢同意卸货，随即驾驶员师欢欢开始卸车作业，货车左侧依次停靠50吨汽车吊和13.7米高低板车。作业开始后，师欢欢手持撬棍自行进行货物解绑。解绑完成后，师欢欢爬上货车右侧主动跨梁过道收集捆绳。随后，卸车人员高午芳首先爬上货车左侧主动跨梁，张江洪、刘国增见状相继爬上，三人共同在左侧主动跨梁上进行吊装作业准备工作。
此时，因左侧主动跨梁同时承载三名作业人员，载荷集中导致该侧梁失稳侧翻（未完全翻落车下），进而撬动右侧梁发生倾覆。正在右侧梁过道上作业的师欢欢随倾覆跌落至道路排水沟，其左侧手臂遭受严重外伤。事故发生后，现场人员立即组织施救，将伤者师欢欢救出并紧急送往医院进行救治。
事故现场位于贡嘎县江塘镇岗巴村村道，道路为水泥混凝土路面，东西走向，路宽约7米，路面微有起伏。事发时，豫CN7625货车顺向停靠于村道北侧进行卸货作业，距路肩约0.5米，现场留有解绑工具、捆绳等作业物品。车上货物为桥式起重机主梁及配件，属大型构件。起重机的主动跨梁叠放于被动跨梁之上，上下梁之间无垫物及固定装置；构件底部与挂车平板之间以方木支撑，采用钢丝绳和捆绳绑扎固定，未见防滑垫块、止挡装置等辅助固定措施。经现场测量，货物超长约2.3米、超宽约0.95米、超高约0.5米。
图1 事故现场图（车头）
图2 事故现场图（车侧）
图3 事故现场图（车尾）
图4 事故现场图（俯拍）
事故发生后，车厢左侧主动跨梁向外侧倾斜，呈侧翻状态，未完全翻落车下；右侧主动跨梁已完全倾覆，自挂车翻落后横置于道路排水沟与羊湖电站围墙之间，呈倒伏状态。排水沟底部留有构件砸落痕迹，沟壁局部破损，梁体走台护栏弯曲变形，弯曲段长约2米，部分配件损坏。排水沟内发现血迹一处，面积约30厘米×30厘米，位于梁尾端约3米处，经现场人员指认为驾驶员师欢欢跌落位置。
图5 目击者指认伤者位置
1.人员受伤情况。事故造成师欢欢1人重伤，无人员死亡。师欢欢，男，40岁，系豫CN7625货车驾驶员。事故造成其左侧手臂严重外伤，因伤情无法逆转，已实施截肢手术。目前伤者生命体征平稳，无生命危险，正在成都接受后续康复治疗。
2.货物损失情况。事故导致部分货物及配件受损，主要包括：右侧主动跨梁走台护栏弯曲变形（弯曲段长约2米），部分随车配件损坏，初步定损为8.8万元。
3.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）初步核定，此次事故直接经济损失约19.44万元，详见附件2。
事故发生后，伤者师欢欢于15时31分拨打110报警电话，王绍富于15时32分拨打120急救电话后，协同现场人员对伤者师欢欢实施救援，将其从道路排水沟中救出。随即，王绍富驾车载伤者前往最近医院，驶出约两百米，师欢欢于15时34分回拨民警电话得知救护车即将到达，遂下车返回事故地点，后随民警车辆赶往医院。
江塘镇派出所于15时35分接警后，15时36分将事故信息上报，同时联系曲水县医院派出救护车赶赴救援。15时40分，江塘镇镇长洛珠见参到达现场了解情况并指挥救援，派出所民警随后从王绍富车上接回伤者。
15时43分，贡嘎县应急管理局接到县公安局通报的事故信息，随即上报分管县领导，并会同县住房和城乡建设局工作人员赶赴现场。16时40分，县应急管理局局长、县住建局工作人员抵达事故现场。19时许，县委常委、常务副县长阿林到达现场，指挥后续处置工作。
江塘镇派出所民警在运送途中与曲水县医院救护车会合，随车医护人员初诊判定伤情危重，随即决定直接送往西藏军区总医院救治。经该院治疗2日后，为争取更优救治条件，该院建议转院治疗，伤者师欢欢转至四川现代医院（武侯院区）继续治疗。5月10日，因左臂伤情无法逆转，实施截肢手术。目前，伤者生命体征平稳，无生命危险。
事发后，县委副书记、县长要求县住建局认真开展事故调查工作，应急管理等部门做好配合。县住建局牵头成立事故调查组，邀请行业专家参与事故调查，并安抚伤者及家属，耐心细致做好沟通工作，协商处理善后赔偿相关事宜。事故处置平稳有序，未产生不良舆论影响。
事故发生后，现场作业人员第一时间开展自救互救，及时拨打报警和急救电话。县、镇两级政府及相关部门响应迅速，信息报送及时，现场处置得当，伤者转运救治衔接有序，未发生次生事故。事故调查、善后赔偿及伤者安抚工作同步推进，未产生不良舆论影响。应急处置工作总体有效。
1.货车驾驶员师欢欢违章操作。
师欢欢在卸车解绑作业中，在作业现场无专人指挥、监护的情况下，未确认货物稳定性，擅自爬上起重机梁进行解绑操作。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定。
2.高午芳等三人同时登乘导致重心失稳。
主动跨梁属细长型金属构件，截面窄、重心高，侧面走台及吊装配件加大了外侧自重，在无专用固定装置的情况下自身稳定性较差。师欢欢解除大部分捆绳后，货物横向约束基本消除。此时，汽车吊已就位并正在出臂，高午芳等三人见状，在无人指挥和监护的情况下准备上梁进行吊装前作业。高午芳首先爬上左侧主动跨梁，张江洪、刘国增相继攀上，三人同时站位于左侧梁走台上，致使该侧梁重心大幅外移，超出稳定极限后向外失稳侧翻，进而撬动右侧梁倾覆，正在右侧梁走台上作业的师欢欢随之跌落受伤。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定。
1.安全教育培训普遍严重缺失。
洛阳锦荣汽车运输有限公司、河南省山水物流运输有限公司与李强货站均未依法对驾驶员师欢欢进行有效的安全生产教育和培训，仅以发送警示视频替代系统性培训，且从未组织考核，导致驾驶员缺乏大型构件装卸作业必需的安全知识和风险辨识能力。西藏矿山起重设备销售有限公司在作业前未对临时雇佣的装卸人员进行任何安全培训和技术交底，致使作业人员对主动跨梁易失稳等关键风险缺乏认知。各方培训义务的系统性缺位，是导致作业人员整体安全技能低下、操作失误的深层原因。
2.现场安全管理与指挥协调失控。
西藏矿山起重设备销售有限公司法定代表人在危险吊装作业过程中擅自离场，未安排专门安全管理人员进行现场监督和指挥，导致多人同时攀爬主动跨梁走台的致命危险行为无人制止和纠正。河南省山水物流运输有限公司、李强货站作为运输组织者，中建西南勘察院作为EPC总承包方，对运输及卸车作业现场均未履行统一协调管理职责，未建立有效的现场安全管控机制，未进行安全检查，致使“三违”行为毫无约束，最终作业现场失控。
3.生产经营流程非法化，源头安全风险管控彻底失效。
本次运输任务从源头即陷入非法经营状态。河南矿山起重机有限公司作为委托方，未审查即口头将业务委托给无任何资质的“李强货站”，且未签订任何合同或安全协议。李强货站以非法实体借用山水物流资质违法承揽业务，山水物流对此放任并出借资质。各方在明知超限运输通行证未办妥的情况下，仍要求驾驶员冒险启程，使整个运输链条脱离法律约束。这种从合同、资质到审批的全面非法化操作，导致安全管理职责边界从一开始就模糊不清、无人负责，是事故发生的总根源。
1.洛阳锦荣汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不到位。
该公司作为豫CN7625货车的被挂靠单位和登记所有人，系《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位。师欢欢虽以挂靠形式从事运输经营，但被挂靠公司的安全管理法定义务不因挂靠协议的内部约定而免除。该公司未依法履行安全生产主体责任，具体表现如下：
（1）未依法对挂靠驾驶员进行有效的安全生产教育和培训。师欢欢作为长期以公司名义从事道路货物运输的实际作业人员，公司对其负有《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产保障义务。然而，公司仅通过微信发送警示视频的形式，替代实质性、系统性的安全培训，且从未组织考核，无法保证师欢欢已掌握必要的安全操作技能。这直接导致师欢欢缺乏大型构件装卸作业所必需的安全知识和风险辨识能力，与该事故的发生有直接因果关系，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[]的有关规定。
2.河南省山水物流运输有限公司、河南省长垣市李强货站违规组织运输，安全管理失控。
山水物流公司与李强货运站是本次运输任务的组织者。山水物流系本次运输的名义承运人，李强货站系本次运输的实际组织者。二者以夫妻关系为纽带，将山水物流的合法运输资质与李强货站的无证经营实体非法捆绑，构成违法组织运输的共同体，系《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位。其安全管理法定义务不因内部关系或口头约定而免除。二者未依法履行安全生产主体责任，具体表现如下：
（1）违法组织运输，经营链条脱离法律约束。
本次运输任务从源头上即属非法经营，整个运输链条无任何环节符合法律规定。设备制造商未与李强或山水物流签订任何运输合同，本次运输缺乏最基本的民事法律行为载体，运输责任主体和安全责任边界从一开始即处于模糊和无人负责的状态。李强及其无证货站不具备任何从事道路货物运输的法定资格，却主动以山水物流的名义承接本次运输业务。山水物流法定代表人李利娟明知其丈夫李强无证经营，仍长期放任并允许其使用本公司名义对外从事运输活动，构成事实上的违法出借运输资质行为。李强货站处于“没收注册时期”，无营业执照，是法律上根本不存在的非法实体，却实际负责联络货主、承接业务、发布运输任务、调度车辆，非法从事“道路货物运输站经营”活动。上述行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》[]中从事道路货物运输经营必须取得相应许可的规定，以及《道路货物运输及站场管理规定》[]中禁止出租、出借《道路运输经营许可证》的规定。本次运输本质上是一起由无证经营者借用有证企业名义、在没有任何合同约束下组织实施的非法的经营活动，山水物流与李强货站的共同违法行为，是导致安全管理失控的总根源。
（2）未依法对驾驶员进行安全生产教育和培训，源头安全防线彻底失守。
山水物流作为本次运输任务的名义承运人，李强货站及李强本人作为运输任务的实际组织者，均负有对驾驶员进行安全生产教育和培训的法定义务。然而，二者均未履行该义务，存在系统性不作为。驾驶员师欢欢承接此次大型构件运输任务前，山水物流和李强货站均未组织过任何形式的安全教育培训，未告知其本次运输任务的特殊风险、超大构件装卸作业的安全操作规程及事故应急处置措施。本次运输涉及大型构件，其装卸作业对驾驶员的专业知识、风险辨识能力和操作技能有特殊要求，但该驾驶员长期从事普通货物运输，缺乏大型构件装卸作业所必需的安全知识和技能。由于组织者的培训缺位，该驾驶员的知识盲区始终未被填补，在卸货过程中无法正确判断构件重心、支腿受力等关键安全要素，直接导致操作失误。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[1]有关规定。
（3）强令冒险作业，将驾驶员置于可预见的危险之中。
在明知本次运输任务涉及大型构件、驾驶员缺乏相关经验，且关键的安全通行审批手续尚未完成的情况下，李强代表其货站及山水物流，仍要求驾驶员师欢欢冒险出车运输。本次运输涉及不可解体的大型构件，依法必须办理《超限运输车辆通行证》，并依证规划安全的行驶时间、路线和速度。在此证尚未办理完毕，运输的合法性、路线安全性和通行保障完全悬空的情况下，李强为赶工期、抢时间，置驾驶员的生命安全和法律法规于不顾，要求启程，是“无证上路”的严重违法行为，驾驶员师欢欢作为运输链条的最末端，对李强发出的违章指令缺乏拒绝的底气和能力，其接受并执行这一冒险指令，本质上是管理者滥用优势地位、要求其冒险作业的必然结果。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的规定。
3.河南矿山起重机有限公司装货管理混乱，安全责任层层失守。
该公司作为桥式起重机生产制造单位和本次运输任务的委托方，具备资质，应当熟知起重机构件运输装载的安全技术要求，却在货物发运环节安全管理严重缺失，具体表现如下：
（1）未对运输公司、卸货方的资质与安全生产条件进行审查，未签订合同或安全管理协议。该公司销售经理乔石磊，将运输任务口头委托给由李强个人经营、无任何资质的“李强货运站”，将卸货安装任务口头委托给西藏矿山公司，均未审查相关单位和个人的资质和安全生产条件，也未签订书面运输合同或专门的安全生产管理协议，未在相关约定中明确各方的安全管理职责，乔石磊已经明确知晓以下事实：本次运输涉及超限运输，依据《超限运输车辆行驶公路管理规定》第四十七条的规定，未经许可擅自行驶公路的超限运输属于违法超限运输，乔石磊对此违法行为知情却不制止、不纠正，乔石磊作为委托方负责人，负有协调、管理承包单位安全生产工作的法定义务，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款[]的相关规定。
4.西藏矿山起重设备销售有限公司现场安全管理失职。
该公司作为本次卸货作业的承接方，在组织实施桥式起重机构件卸车吊装作业过程中，安全管理严重缺失，致使作业现场处于无合同约束、无资质保障、无方案指引、无培训支撑、无有效指挥的失控状态，具体表现如下：
（1）未与装卸作业人员签订合同或协议，未明确安全管理职责。
该公司法定代表人王绍富临时雇用刘国增、高午芳、张江洪等人员从事本次卸车安装作业，但未与任何一名作业人员签订书面劳动合同或劳务协议，也未通过任何书面形式明确双方的权利义务和安全管理职责。双方仅以口头约定确定用工关系，作业人员的身份、资质、岗位职责、安全责任等均处于模糊和无人管理的状态。该公司作为用工单位，对作业人员负有法定的安全管理义务，却从源头上以“临时雇用、口头约定”的方式，将作业人员置于劳动保障和安全生产的双重真空地带，为后续现场安全管理失控埋下了根本性隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[]第一款的规定，以及第二十八条第一款[1]生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门安全生产管理协议的要求，未能从制度上保障作业人员的安全管理职责得到明确和落实。
（2）未对作业人员进行安全生产教育和培训。
该公司在作业前未对刘国增、高午芳、张江洪等卸车安装人员进行任何形式的安全生产教育和培训，未就本次大型构件卸车作业的危险因素、卸车操作流程、安全站位要求、应急处置措施等进行技术交底，致使作业人员不了解主动跨梁易失稳的风险特性，缺乏基本的安全意识和操作技能，在作业过程中无法正确判断自身行为的安全风险。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[1]的规定。
（3）未安排专门人员进行现场安全管理，现场安全监管缺位。
本次卸车吊装作业属于《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定的危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。然而，该公司法定代表人、现场负责人王绍富在作业过程中擅自离场，未安排任何专门安全管理人员对作业现场进行监督和指挥。当高午芳、张江洪、刘国增三人同时攀爬左侧主动跨梁走台的危险行为发生时，现场无任何管理人员能够及时发现、识别该行为存在的重大安全隐患，更无人在第一时间予以制止和纠正。正是由于现场安全管理的缺位，致使三人的危险行为未受到任何约束，导致货物在严重偏载状态下失稳倾覆，正在右侧梁上作业的师欢欢随之跌落受伤。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[]的规定。
5.中建西南勘察院作为总承包方，未依法履行安全生产统一协调管理职责。
该公司作为国网羊湖电站实训用房项目的EPC总承包单位，对工程设计、采购、施工等阶段实行总承包，依据《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》第三条的规定，依法应当对工程的质量、安全、工期和造价等全面负责。在本次事故中，该公司未依法履行对分包单位安全生产的统一协调管理职责，具体表现如下：
（1）未对承包单位的安全生产工作实施统一协调、管理。该公司作为EPC总承包方，未及时发现河南矿山起重机有限公司将运输任务发包给不具备资质的运输公司，也未对承包单位作业现场进行统一管理，导致事故隐患未能有效消除。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[5]的规定。
本次事故涉及的五家企业均不同程度存在安全生产主体责任落实不到位的问题，安全管理制度流于形式。洛阳锦荣汽车运输有限公司对挂靠车辆和驾驶员“只挂不管”，未将挂靠驾驶员纳入本单位安全教育培训体系；河南省山水物流运输有限公司违规组织运输，未对从业人员开展安全教育培训，告知其作业过程风险；河南矿山起重机有限公司装货管理混乱，将运输、卸货分别口头委托给不同主体后即放弃全过程安全管理；西藏矿山起重设备销售有限公司现场安全管理严重失职，未编制卸车方案，未进行安全培训和交底；中建西南勘察设计研究院有限公司作为EPC总承包方，未对分包单位安全生产工作进行统一协调管理，以包代管，层层转包、层层失守，最终导致事故的发生。
货车驾驶员师欢欢在作业现场无专人指挥、监护的情况下，未确认货物稳定性，擅自爬上起重机梁进行解绑操作，将自己置于危险区域。卸车人员高午芳、张江洪、刘国增三人同时爬上车辆左侧主动跨梁，未能辨识到多人同时登乘单侧梁体将加剧重心失稳的重大风险。现场负责人王绍富未能及时识别并制止这一危险行为。事故暴露出从业人员缺乏基本的起重装卸安全知识和自我保护意识，对大型构件卸车作业的危险因素缺乏认知，是事故发生的直接原因。
本次事故涉及供货、运输、卸货等多个环节，但各环节之间缺乏有效的安全管理衔接。河南矿山公司将运输和卸货分别口头委托给河南山水公司和西藏矿山公司，未签订任何合同或安全管理协议；河南山水公司又通过满帮平台将运输任务转包给师欢欢，未进行安全交底；西藏矿山公司仅凭口头约定即承接卸货任务，未编制卸车方案。各企业之间的业务合作完全依赖口头约定，未明确各环节的安全责任与操作规程，形成了“层层转包、层层失守”的危险管理模式，是事故发生的深层次原因。
西藏矿山起重设备销售有限公司在组织卸车吊装作业前，未对刘国增、高午芳、张江洪等作业人员进行任何形式的岗前安全教育和培训，未就大型构件卸车作业的危险因素、安全站位要求、操作规程及应急处置措施等进行技术交底，致使作业人员在不了解货物失稳风险的情况下盲目登梁作业。汽车吊司机及现场作业人员同样未接受针对性的安全培训和技术交底。上述问题暴露出部分企业对从业人员岗前培训和技术交底制度重视不够、落实不力，是本次事故的重要教训之一。
洛阳锦荣汽车运输有限公司、河南省山水物流运输有限公司、河南矿山起重机有限公司、西藏矿山起重设备销售有限公司、中建西南勘察设计研究院有限公司要深刻吸取事故教训，依法严格落实安全生产主体责任。洛阳锦荣汽车运输有限公司要建立健全驾驶员安全教育培训制度，将挂靠车辆和驾驶员纳入本单位安全生产管理体系，不得以挂靠协议为由放弃安全管理职责；要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对运输过程中的各环节进行风险辨识和管控。其他涉事企业同样应以此为戒，举一反三，切实加强安全生产管理。
各货物托运单位、运输企业、吊装作业单位要依法签订书面合同和安全管理协议，明确各环节的安全责任与操作规程。发包方要对承包方的资质和安全生产条件进行审查，不得将项目发包给不具备安全生产条件的单位。承运方要对驾驶员进行安全技术交底，确保驾驶员掌握货物特性、装载要求和安全注意事项。供货方要对货物发运全过程实施安全管理，切实履行发包方的统一协调管理义务。卸货方要编制卸车吊装方案和安全措施，对作业人员进行安全培训和技术交底，确保作业人员掌握风险辨识和安全站位等基本知识。
各道路运输企业、设备安装企业、工程总承包单位要严格执行从业人员安全教育培训制度，对新上岗从业人员进行强制性安全培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后方可安排上岗作业。要重点强化风险辨识能力、应急处置能力和自我保护意识的培训，针对大型构件运输和卸车吊装作业的特点，开展专项安全培训和技术交底，使从业人员掌握货物稳定性判断、安全站位选择、危险行为识别等基本知识和技能。起重吊装作业前应进行书面安全技术交底，告知吊装工艺、构件重量及安全注意事项。未经培训合格的人员不得上岗作业。
贡嘎县国网西藏电力有限公司羊湖实训用房
项目门前豫CN7625货车“5·6”货物倾覆
一般物体打击事故调查组
贡嘎县住房和城乡建设局（代）
2026年6月8日
