2023年10月31日上午9时28分，贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网(一期)EPC项目管网开挖施工区域贡嘎县甲竹林镇沃拉居委会G349KM1113+850M处发生一起沟槽坍塌事故，事故造成1人死亡，造成施工企业直接经济损失170万元。事故发生后，贡嘎县委县政府高度重视，市委常委、县委书记刘圣育立即赶赴现场指导救援并作出批示，要求立即开展事故调查，严查施工企业违法违规行为，妥善处置后续问题。县委常委、副县长周明，县人大常委会副主任阿林第一时间赶赴现场，立即组织空港新区及县住建、卫健、公安、应急、交通、消防等部门负责同志赶赴现场进行抢险救援和伤员救治。县长平措也作出批示，要求深刻吸取事故教训，立即开展建设工程施工领域安全专项整治行动，重点治理以包代管、管理缺位、违章操作和违章指挥行为。县住建局会同空港新区管委会(以下简称空港新区)等单位负责同志进行善后处理工作，至11月2日，遇难者家属得到安抚，社会秩序稳定。11月2日，县住建局开展全县房建市政项目隐患督导检查，重点排查建筑施工领域存在的安全隐患，并组织房屋市政领域在建项目的施工单位和监理单位开展集中安全生产警示教育活动。11月3日，李合国副县长率县住建局负责同志，深入开展房建市政项目重大事故隐患专项整治督导工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，11月2日，贡嘎县人民政府批准成立由县人民政府副县长李合国为组长，县住建局牵头，空港新区、甲竹林镇人民政府、县公安局、县应急局、县人社局、县总工会、县市场监管局等单位组成的贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网(一期)EPC项目“10·31”沟槽坍塌一般事故调查组(以下简称调查组),调查组邀请县纪委监委参加，并聘请西藏中雅应急科技有限公司组成专家组参与技术调查。调查组设综合组、管理组、技术组和责任追究组(调查组名单附后)。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，
认定了事故性质和责任，查明了相关部门在安全生产履职情况，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范整改的措施建议。
一、事故工程概况
(一)项目名称：贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网(一期)EPC项目。
(二)建设单位：西藏空港新区管理委员会。
(三)施工单位：中铁****有限公司。
(四)监理单位：建基****有限公司。
(五)劳务分包单位：四川**劳务有限公司。
(六)本项目总投资：18092.26万元，所需资金申请国家投资。
(七)建设内容包括：污水厂建设规模7500m³/d,并配套建设污水提升泵站一座，市政污水管网17.93km,市政雨水管网2.23km,污水接户管网18.5km及尾水排放管1.6km,计划总工期730日。
(八)开工日期：2023年9月16日。
二、事故相关单位概况
(一)四川****有限公司。劳务分包单位四川**劳务有限公司，统一社会信用代码9151010705493*****,注册地址为成都市武侯区科华北路62号1栋11楼3号，注册资金3000万元整，主要经营范围：建筑劳务分包、土石方工程、地基基础工程、模板脚手架工程、建筑装修装饰工程设计及施工；机械设备租赁；房屋建筑工程、园林绿化工程、市政公用工程、道路照明工程设计及施工；销售：建筑材料、照明器材、电线电缆。办公用品及家具；公司成立于：2012年10月24日。
(二)**工程咨询有限公司。监理单位**工程咨询有限公司，统一社会信用代码91410105753863****,注册地址为河南省郑州市管城回族区城东路100号1号楼1单元14层1401号，经营范围包括建设工程监理；建设工程招标代理；建设工程项目管理；建筑技术转让；建设工程勘察等。公司成立于：2003年8月27日。
(三)中铁****有限公司。施工单位中铁****有限公司，统一社会信用代码91611104MA7138****,注册地址陕西省西咸新区沣西新城尚业路1309号总部经济园3号楼301室，注册资金10亿元整，主要经营范围：一般项目：污水处理及其再生利用；海水淡化处理；水污染治理；水环境污染防治服务；固体废物治理；土壤污染治理与修复服务；智能水务系统开发；环保咨询服务；市政设施管理；水质污染物监测及检测仪器仪表销售；水资源专用机械设备制造；环境保护监测；环境保护专用设备制造；环境保护专用设备销售；环境卫生公共设施安装服务；环境应急治理服务；工程管理服务；普通机械设备安装服务；水利相关咨询服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)等。许可项目：自来水生产与供应；建设工程设计；危险废物经营；城市生活垃圾经营性服务；餐厨垃圾处理；城市建筑垃圾处置(清运);发电业务、输电业务、供(配)电业务；建设工程施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。公司成立于：2020年4月8日。具有有效的《建筑企业资质证书》(D261303980、D361250818),《安全生产许可证》(陕)JZ安许证字〔2020〕130151,许可范围：建筑施工，有效期：2023年7月31日至2026年7月31日。
(四)西藏空港新区管理委员会。建设单位西藏空港新区管理委员会，统一社会信用代码：115401003538137602,机构性质为机关，机构地址为西藏贡嘎机场友谊路35号，成立日期：2023年5月15日。
三、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生位置。
事发位置为贡嘎县G349KM1113+850M处东北侧，如图一。当时施工作业现场如图二，深度2.8m。死者位置如图三
图一位置
图二位置
(二）事故发生经过
2023年10月31日9点左右，四川**劳务有限公司班组长张毅安排吴**和王显龙2名工人到贡嘎县甲竹林镇沃拉居委会空港新区污水处理厂管网开挖施工区域EK段沟槽33-34号井进行管道接口填缝作业。
9点10分左右，中铁****有限公司安质部长刘汶鑫和现场班组长张毅现场巡查，看到施工人员吴**和王显龙在管沟内作业，管道侧壁有渗水，存在事故隐患，刘汶鑫和张毅当即要求吴**和王显龙撤离危险区域，待处理妥当后再作业，说完之后继续向机场方向巡查。9点28分，现场监理员谭富升巡检到沟槽33—34号井，施工人员吴**正在弯腰做管道接口的填缝工作，施工人员王显龙刚做完一节管道填缝工作，正准备换下一节管道，此时发生坍塌，施工人员吴**被埋在沟里，站在上方的谭富升也掉进了沟槽，并大声呼救。9点30分，刘汶鑫、张毅、现场工人到达现场，刘汶鑫立即组织抢险救援，指挥现场工人用挖机吊装移除已安装的3节水泥管，扩展救援场地，同时8、9名现场工人用铁铲挖泥土找寻被埋工人。随后，张毅拨打了119报警电话，9点45分左右县委县政府领导率住建、公安、交通、应急、消防等部门负责同志抵达现场开展救援，约9点50分，120到达现场。11点09分，吴**被救出，被救时，吴**身体位于沟槽内南侧，脸部朝东，呈半蹲状。救援人员合力将吴**抬上救护车并送往贡嘎县人民医院，经抢救无效死亡。
(三)应急处置情况
事故发生后，施工单位和劳务公司在场人员立即展开自救。山南市委常委、县委书记刘圣育，县委常委、副县长周明，县人大常委会副主任阿林第一时间赶赴现场，立即组织空港新区及县住建、公安、应急、交运、消防、甲竹林镇、中心医院等部门负责同志赶赴现场进行抢险救援和伤员救治。县长平措也作出批示，要求深刻吸取事故教训，立即开展建设工程施工领域安全专项整治行动，重点治理以包代管、管理缺位、违章操作和违章指挥行为。
(四)善后处理
县人民政府李合国副县长指导空港新区、县住建局、人社局负责同志，以及事故相关单位负责人与家属进行安抚和协商，通过耐心细致工作。11月2日，总承包单位与亡者家属签订《赔偿协议书》,赔偿款当日全部到位，得到家属谅解，家属情绪稳定，家属于11月3日已返乡。
四、项目相关方合同签订情况
(一)空港新区与**工程咨询有限公司于2023年7月19日签订了《协议书》。**工程咨询有限公司安排了3名现场监理员，现场监理员谭富升负责事发区域监理工作。
(二)空港新区与中铁***有限公司于2023年7月1日签订了《贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网建设项目(一期)EPC总承包合同》。
(三)中铁****有限公司与四川****有限公司于2023年9月1日签订了《贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网建设项目管网一标段施工建设工程施工劳务分包合同》。
五、事故调查组工作开展情况
调查组成立后，立即收集各相关单位资料，调查贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网(一期)EPC项目建设程序否合法合规，梳理各单位之间的关系、项目安全管理履职尽责情况；11月2日，调查组对事故现场进行勘验，了解当时现场施工情况，形成勘验报告；11月3日至4日，开展相关单位人员的询问笔录工作，共形成9份询问笔录单。
六、企业安全管理情况
(一)四川****有限公司安全管理情况
四川****有限公司未服从总承包单位安全生产管理，现场项目管理人员未按照施工方案和技术交底施工，未采取支护措施施工，未落实职责范围内的安全生产工作。
(二)中铁****有限公司安全管理情况
中铁****有限公司安全管理情况设立了工程项目部，项目管理人员具有相关执业资格，建立健全了安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程，设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员，组织制定并实施了安全生产教育和培训计划，定期开展施工现场安全检查和隐患排查。经调查取证，自开工以来，组织安全教育培训14期，参加培训人员159人次。通过安全检查，共下发各类安全质量隐患整改通知单25份，排查隐患104处，对劳务公司基槽开挖支护不到位问题提出整改要求。
(三)**工程咨询有限公司安全管理情况
**工程咨询有限公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格，制定了监理规划、监理实施细则，但未有效落实监理例会、监理周报制度，未按照规定对四川****有限公司落实施工方案和现场安全管理存在的事故隐患实施有效监理，未能发现事故隐患并及时处置。
七、部门安全监管情况
(一)西藏空港新区管理委员会安全监管情况
自贡嘎县空港新区污水处理厂及配套管网建设项目(一期)EPC开工以来，西藏空港新区管理委员会高度重视安全生产工作，召开会议安排部署安全生产工作，定期开展隐患排查和安全生产教育宣传工作。
(二)贡嘎县住建局安全监管情况
县住建局每年制定安全生产相关的工作方案，定期对辖区内的施工场所进行安全检查，对发现的隐患下达相关执法文书，按照整改情况进行复查，进行安全生产闭环管理。本项目开工建设以来，县住建局先后对该项目进行了3次安全检查，特别是10月30日，县住建局安全检查时指出沟槽存在塌方隐患，并下发了整改文书，要求及时整改。
八、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死亡人员情况
死者：吴**，男，汉族，住址：四川省江油市太平镇德胜村7组95号，身份证号：51072119720908****,系四川****有限公司工人。
(二)直接经济损失
事故造成施工企业直接经济损失直接经济损失为人民币170万元(未包括事故罚款),其中事故赔偿金150万，其他善后处置费用20万。
九、事故发生的原因和性质
(一)事故直接原因
四川****有限公司员工吴**在未按要求采用钢板桩对基坑侧壁进行支护的情况下，没有及时按照现场安全管理人员要求及时撤离，沟槽北侧土体因局部渗水软化失稳，发生坍塌致人死亡。
(二)事故间接原因
1.四川****有限公司未按照施工方案和技术交底施工，员工教育和培训不到位，现场安全措施落实不到位。
2.**工程咨询有限公司在对项目监理过程中，未按照规定对四川****有限公司落实施工方案和现场安全管理存在的事故隐患实施有效监理，未能及时发现事故隐患并正确处置。
3.中铁****有限公司空港新区项目部对劳务公司未按施工方案施工等问题履行总包管理职责不到位。
(三)事故性质认定
经调查认定：这是一起因四川****有限公司未按批准的施工组织方案作业、监理单位监理不到位、施工人员撤离危险区域不及时而导致发生生产安全一般事故。
十、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议
1.四川****有限公司。作为现场施工单位，施工过程中，没有按照施工组织方案进行施工，在中铁****有限公司安质部长刘汶鑫和现场班组长张毅现场巡查，发现施工现场存在事故隐患，劳务公司未及时要求施工人员撤离危险区域，导致沟槽坍塌时施工人员未能及时撤离，发生生产安全事故，对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和第二十五条的规定，由贡嘎县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定依法处罚。
2.中铁****有限公司。作为本项目施工单位，对四川****有限公司不服从管理问题等履行总包管理职责不到位，依据《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》第二十三条的规定，由贡嘎县住建局约谈中铁水务集团有限公司空港新区项目部项目经理。
依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二十二条以及《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条规定，由县住建暂扣其安全生产许可证一个月。
3.**工程咨询有限公司。对劳务公司的违章作业监理不到位，未能及时发现事故隐患并正确处置，对事故发生负有次要责任，依据《中华人民共和国建筑法》第三十二条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，由贡嘎县住建局约谈**工程咨询有限公司项目总监。
(二)对相关责任人员的处理建议
1.吴**(身份证号：51072119720908****),四川锋骏劳务有限公司员工，在边坡未进行支护的沟槽内违章作业，施工方安全管理人员发现事故隐患责令其撤出现场时，未按照要求及时撤离，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，鉴于其在此次事故中死亡，故不予追究其相关责任。
2.陈**(身份证号：51102319830821****),四川****有限公司项目负责人，未履行安全管理职责，未按照施工方案组织施工，事发时缺岗，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，由贡嘎县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。
3.徐**(身份证号：53300119881006****),中铁****有限公司空港新区污水处理厂及配套管网建设项目(一期)EPC总承包项目项目部常务副经理，未对劳务公司实施有效的安全管理，未及时发现劳务公司违章操作的问题，对事故发生负管理责任，由贡嘎县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。
4.张*(身份证号：62052319891109****),四川****有限公司班组长，是班组安全生产管理的第一责任人，负责对现场施工人员进行直接安排和管理，未及时发现事故隐患并要求员工撤离危险区域。由贡嘎县住建局对其进行约谈并进行安全生产教育。
5.陈**(身份证号：41270119750828****),**工程咨询有限公司项目总监，未履行监理职责，对事故发生负有管理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，由贡嘎县住建局根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条予以行政处罚。
6.郭**(身份证号：41032719771216****),**工程咨询有限公司现场总监，未履行监理职责，对事故发生负有管理责任，由贡嘎县住建局对其进行警示约谈。
7.谭**(身份证号：51090219931215****),**工程咨询有限公司现场监理员，未及时发现劳务公司违章操作问题，由贡嘎县住建局对其进行警示约谈，并由监理公司对其进行更换。
十一、事故暴露的本质问题
(一)“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立
施工单位、建设单位和监理单位安全生产主体责任落实不到位，对施工场地存在的重大安全风险认识不足，没有树牢底线思维和红线意识，安全教育流于形式。施工单位安全意识不足，未按要求采用钢板桩对基坑侧壁进行支护的情况下，允许工人开展作业，导致事故发生，未履行有关安全生产管理职责，没有把“生命至上、安全第一”理念真正落实到行动上，没有守住安全底线，最终导致事故的发生。
(二)重大事故隐患专项排查整治不到位。
国家、自治区和山南市有关单位开展过多次房屋市政领域重大隐患专项排查整治行动，贡嘎县住建部门多次部署，并下发安全隐患整改通知书，但施工单位和监理单位重大事故隐患排查整治不认真、不扎实，走过场，使该项目这种存在重大安全隐患的排查整改不到位。
监理单位履行职责未到位。
监理单位在监理过程中未及时发现安全事故隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，对事发施工现场进行旁站时，未及时及时要求作业人员撤离，未能消除安全事故隐患，导致事故的发生。
十二、事故防范和整改措施
(一)四川****有限公司要深刻吸取事故教训，牢树红线意识，贯彻落实各项安全管理制度和安全操作规程，严格按照施工方案和安全操作规程施工，加强员工业务学习和培训，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。
(二)**工程咨询有限公司要牢树法制意识，加强监理人员的培训与考核，进一步抓好现场安全监理工作，提高辨识风险和排查隐患能力，坚守监理职责，加大施工过程安全把关力度。
(三)相关政府部门要全面提高政治站位，牢固树立红线意识，强化责任担当，加大业务培训力度，提高重大安全风险辨识能力和重大事故隐患排查整治能力，加大执法能力建设，加大对项目法人的追责问责力度，统筹安全与发展，将严格执法和服务企业发展有机结合，切实护一方平安，促一方发展。
(四)西藏空港新区管理委员会应当进一步明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。
贡嘎县空港新区污水处理厂及配套
管网(一期)EPC项目“10·31”沟槽坍塌
一般事故调查组
2023年11月24日
