2023年，贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程建设项目1#冲沟发生一起模板倒塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失185万元。
事故发生过后，贡嘎县委、县政府高度重视，县委主要负责同志立即赶赴现场指导救援并作出批示，要求立即开展事故调查，严查施工企业违法违规行为，妥善处置后续问题。县长作出批示，要求全力抢救伤员、做好善后处置工作，同时，深刻吸取事故教训、认真开展重大隐患排查专项行动、以四不两直形式开展督导检查、强化执法处罚力度、开展多领域的安全宣传、做好汛前安全隐患排查治理。分管副县长及时安排部署救援及调查工作，责成县应急管理局、水利局及时按照事故报送要求，上报事故基本情况，前往事故现场开展前期工作。县政府立即组织水利、应急、人社、卫健和公安等部门赶赴现场进行抢险救援，并开展善后处置工作。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，5月30日，经县人民政府批准，成立由县人民政府副县长任组长，县水利局牵头，县公安局、应急管理局、住建局、人社局、总工会和甲竹林镇人民政府等有关部门组成的贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程建设项目“5·29”模板倒塌事故调查组（以下简称调查组）。调查组设技术组、管理组、综合组。调查组聘请西藏中雅应急科技有限公司组织专家协助开展调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，明确党委政府和相关部门在安全生产履职方面存在的问题，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范整改的措施建议。
一、事故工程概况
（一）项目名称:贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程。
（二）建设单位：山南城投工程咨询有限责任公司。
（三）施工单位：中水建管国际工程有限公司。
（四）监理单位：河南顺成建设工程管理有限公司。
（五）劳务分包单位：西藏阆望建筑劳务有限公司。
（六）本项目总投资:2492.75万元。
（七）建设内容包括:新建排洪沟三条总长度5.07Km,其中1#排洪沟长度0.65Km,2#排洪沟长度1.31Km,3#排洪沟长度0.81Km。支沟共7条总长度2.21Km.本次设计配套建筑物共计13座，其中交通涵3座、下河坡道5个、拦沙坝5道。合同工期为365日历天。
（八）开工日期：2023年4月18日。
二、事故相关单位概况
（一）西藏阆望建筑劳务有限公司。
劳务分包单位西藏阆望建筑劳务有限公司，统一社会信用代码91****，法定代表人为宋某，注册地址为拉萨市某小区，注册资金贰千万元整，主要经营范围：建筑劳务分包;建设工程设计;建设工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建筑物拆除作业(爆破作业除外)等业务；公司成立于：2021年。
（二）中水建管国际工程有限公司。
施工单位中水建管国际工程有限公司，统一社会信用代码91****，法定代表人为淦某，注册地址为江西某地区，注册资金叁亿壹千捌佰捌拾捌万元整，主要经营范围：水利水电、建筑工程、市政公用工程、防水防腐保温工程、水利水电机电安装工程、河湖整治工程、园林绿化工程、地质灾害治理、堤防防洪工程等。公司成立于：1982年。具有有效的《建筑企业资质证书》。《安全生产许可证》（赣）JZ 安许证字[2025]15****,许可范围：建筑施工，有效期：2023年至2026年。
（三）河南顺成建设工程管理有限责任公司。
监理单位河南顺成建设工程管理有限责任公司，统一社会信用代码91****，法定代表人帖某，注册地址为郑州市某地区，经营范围：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；地质灾害治理工程监理等。公司成立于：2021年。
（四）山南城投工程咨询有限责任公司。
建设单位山南城投工程咨询有限责任公司，统一社会信用代码：91****，法定代表人杜某，注册地址为山南市某地区，注册资金贰千万元整，主要经营范围：工程管理服务；工程技术服务；市政设施管理；水土流失防治服务；水资源管理；水环境污染防治服务；水利工程建设监理等。公司成立于：2021年。
三、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生位置。
事发位置为贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程1#冲沟K0+073-K0+118段。
（二）事故发生经过。
2023年5月29日8点左右，西藏阆望建筑劳务有限公司法人宋某安排13名工人和吊车司机到贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急 防洪工程建设项目1#冲沟K0+073-K0+118段拆水沟钢模，主要工作任务是拆掉1#冲沟内两侧的支撑钢管和模板连接螺杆上的固定螺帽，将拆除的模板用吊车吊运至下一段施工现场。
8点10分左右，宋某到达1#冲沟内，带领工人继续拆除钢模两侧的支撑钢管和模板连接螺杆上的固定螺帽。9点左右，冲沟北侧4名钢筋工在绑扎冲沟墙体钢筋，冲沟南段东侧墙体外侧4人在拆除模板拉杆紧固件和支撑钢管，南端东墙内侧2名模板工刘某和米某在拆除拉杆紧固件和支撑钢管，南端已拆除区有2名工人在清理杂物，洋某在北段沟内西侧内墙第9块模板拆除模板拉杆紧固件，宋某和土某2人在指挥吊运已拆除模板，作业现场共计15人。宋某正在指挥吊车司机杨某用一辆型号为楚风牌****,车牌号藏AC****的重型栏板货车随车吊在1#冲沟西侧路上将带有吊钩的吊绳伸进冲沟内吊运模板。每次起吊8块用螺栓连接的钢模，8块模板连起来的尺寸为6.0m×2.0m，每块模板尺寸为1.5m×1.0m，重约70kg，8块模板共560kg。起吊过程中，由于沟内西侧模板连接螺杆已被切断、支撑已被拆除、吊钩上的模板撞击触动旁边的模板，导致沟内西侧往北方向的所有模板都被带动脱落而连续倒塌。现场倒塌模板54（27×2）块，长度约40.5m，宋某当时站在南端西侧墙体上指挥，土某在另一端协助宋某挂钩吊装模板。木工刘某和米某在吊装钢模的对面第4块模板下面拆连接螺杆的螺帽，倒塌的模板压住了他们2人的脚，幸亏压脚的地方有一堆刚拆除的支撑钢管，支撑住了倒下的模板，2人脚部只受轻微擦伤。宋某继续往北查看，发现第28块钢模处露出一个人的一只手和头的一部分，倒塌的模板斜压在人脸上部。宋某赶紧喊吊车司机杨某一起将模板吊起，发现是员工洋某，洋某背靠内沟西侧墙呈坐姿，口中血流不止。9点12分，宋某立即拨打120急救电话、110报警电话。约10点10分左右110到达现场，10点25分左右120急救人员赶到现场，并立即对洋某进行抢救。经30多分钟，洋某因抢救无效死亡。同时，施工单位立即安排车辆将刘某和米某2名脚受伤的人员送到贡嘎县人民医院检查，经检查确定只是脚部擦伤，无大碍，已于当日出院。
（三）应急处置及善后处理。
事故发生后，建设方、施工方、劳务方和劳务公司在场人员立即展开自救。县委书记、副县长立即组织水利、应急、卫健、公安等部门赴现场进行抢险救援，指挥公安机关保护现场，要求县水利局责令施工单位立即停止作业。受书记委托，县人民政府副县长带队，水利局、应急管理局、人社局和事故相关单位负责人参与，与家属进行沟通和协商，通过耐心细致工作，6月1日，与家属签订《赔偿协议书》，得到家属谅解，现赔偿款已全部到位，家属情绪稳定。6月2日家属已全部返回四川省老家。
四、相关政府批复和相关方合同签订情况
（一）2022年6月29日，贡嘎县水利局向贡嘎县人民政府呈批《关于拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程项目法人组建的请示》（贡水请〔2022〕122号），请求同意山南城投工程咨询有限公司为贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程项目法人单位，是工程建设的主体。根据《水利部关于印发水利工程建设项目法人管理指导意见》中明确项目法人职责（八）项目法人对工程建设的质量、安全、进度和资金使用负首要责任，（九）项目法人组建单位应按照权责一致的原则，在项目法人组建文件正明确项目法人的职责和权限，对项目法人履行职责予以充分授权，保障项目法人依法实施建设管理工作的自主权等内容。其中2022年7月4日贡嘎县人民政府作出《贡嘎县人民政府关于贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程项目法人组建的批复》（贡政〔2022〕106号）同意请示内容。项目主管部门：贡嘎县水利局。项目法人单位名称：山南城投工程咨询有限责任公司。法定代表人：杜某。同时明确项目法人要强化安全生产主体责任，落实“一岗双责”，加强监督检查，确保做到安全生产。项目法人在建设实施阶段负责做好安全生产及安全度汛工作。
（二）山南城投工程咨询有限责任公司与河南顺成建设工程管理有限公司于2023年3月26日签订了《贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程建设工程监理合同》。合同明确河南顺成建设工程管理有限公司监理范围包括工程施工及质量保修全过程监理，监理工作还包括四控、两管、一协调（对工程质量、工程进度、工程造价、工程安全进行控制，对合同执行、文件处理进行管理，对各施工方的交叉等进行协调）及其他通用条件。合同明确：监理人指派3名项目负责人，其中1名总监理工程师，1名监理工程师，1名工作人员。监理工作人员在项目现场时间每月不得少于20天。根据《水利部关于印发水利工程建设项目法人管理指导意见》中第五项履行项目法人职责中第十六项内容中项目法人应加强对勘察、设计、施工、监理、监测、咨询、质量检测和材料、设备制造供应等参建单位的合同履约管理。要以工程质量和安全为核心，定期检查以下内容中第5个内容：对监理单位，重点检查监理制度是否健全，监理人员是否符合合同要求，监理平行检测，专项施工方案审核、关键部位旁站监督等监理职责履行是否到位等。
（三）山南城投工程咨询有限责任公司与中水建管国际工程有限公司于2023年4月11日签订了《贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程施工合同》。同日，双方签订《安全生产责任书》，该责任书明确：施工单位应在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程等危险性较大的分部分项工程编制专项方案，并附具安全检验措施，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职（兼职）安全生产管理人员进行现场监督。根据《水利部关于印发水利工程建设项目法人管理指导意见》中第五项履行项目法人职责中第十六项内容中项目法人应加强对勘察、设计、施工、监理、监测、咨询、质量检测和材料、设备制造供应等参建单位的合同履约管理。要以工程质量和安全为核心，定期检查以下内容中第4个内容：对施工单位，加强工程施工过程关键环节的监督检查，重点检查现场质量安全管理是否符合设计和强制性标准要求、是否严格按照技术标准和施工图纸施工、是否及时规范开展工程质量检验和验收、是否及时足额发放劳务工资等。
（四）中水建管国际工程有限公司与西藏阆望建筑劳务有限公司于2023年4月15日签订了《贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程劳务外包合同》。分包工作和内容：包人工、包机具、周转材料（模板，方木，钢管，扣件等），耗材。中水建管国际工程有限公司负责组织图纸会审和技术交流，编制施工组织设计及总工期的控制计划，审查乙方编制的详细施工作业计划与方案。西藏阆望建筑劳务有限公司应教导其员工严格按照甲方的工作描述，生产操作规程等质量标准进行工作。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
死者：洋某，男，汉族，身份证号：513126************，住址：四川省。系西藏阆望建筑劳务有限公司工人。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约人民币185万元（未含事故罚款）。
六、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因。
西藏阆望建筑劳务有限公司员工在拆卸钢制竖模板施工中，不按模板工程专项施工方案操作，超前拆卸所有支撑和模板拉杆紧固件，违章操作；吊装模板时，吊钩上的模板撞击触动待吊模板而发生整体倒塌，倒塌的模板撞击挤压员工头部致人死亡。
（二）事故间接原因。
1.西藏阆望建筑劳务有限公司未按照《安全生产法》要求建立安全管理机构，未建立现场施工有关安全管理制度和安全操作规程，未对员工进行有效的安全培训，未建立安全风险管控和隐患排查治理的制度。
2.中水建管国际工程有限公司作为施工单位，未督促西藏阆望建筑劳务有限公司落实模板工程专项施工方案和现场安全管理制度的要求，认真排查整改事故隐患，未将劳务公司纳入统一安全管理。事故发生时，项目经理、专职安全管理人员均不在现场。
3.河南顺成建设工程管理有限公司在对项目监理过程中，未按照规定对西藏阆望建筑劳务有限公司落实模板工程专项施工方案和现场安全管理存在的隐患实施有效监理，事故发生时，安全总监不在项目现场。
4.山南城投工程咨询有限公司作为项目建设方，平时对各现场管理机构和参建单位安全工作监督检查不够，对相关单位人员不在岗，违章作业等问题督促落实不力。
（三）事故性质认定。
经调查认定：这是一起因劳务公司管理人员违章指挥、员工违章作业，中标单位以包代管、监理单位和项目法人漏管失控而导致事故发生的生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议。
1.西藏阆望建筑劳务有限公司。作为现场施工安全管理责任单位，施工过程中，没有按照模板工程专项施工方案进行施工，安全管理制度不健全，公司法人违章指挥、员工违章作业，对事故发生负有直接责任。由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚。
2.中水建管国际工程有限公司。作为本项目施工的责任主体单位，对劳务公司管理松散，以包代管，隐患排查不力，项目负责人和专职安全员缺岗，履行安全生产管理职责不到位，违反《水利工程建设安全生产管理规定》第二十条规定和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定，由行业主管部门（县水利局）依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条规定予以处罚。
3.河南顺成建设工程管理有限公司。对劳务公司的施工监理过程中，对劳务公司没有按照违章作业监理不到位，安全总监缺岗，没有及时发现并纠正施工过程中劳务公司未按模板工程专项施工方案施工的行为，对事故发生负有次要责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，由行业主管部门（县水利局）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定予以处罚。
4.山南城投工程咨询有限公司。对各现场管理机构和参建单位安全工作监督检查不力，作为项目法人的职责履职不到位，对事故发生负有间接责任。由县人民政府对其进行警示约谈。
（二）对相关责任人员的处理建议。
1.洋某，西藏阆望建筑劳务有限公司员工，在公司法人违章指挥时，没有及时拒绝，且参与违章拆除模板支撑和固定螺杆螺帽，致模板倒塌后被模板撞击挤压身亡，鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。
2.宋某，西藏阆望建筑劳务有限公司主要负责人，履行本单位主要负责人安全生产工作职责不到位，未组织建立现场施工有关安全管理制度和安全操作规程，未组织员工开展有效的安全培训，未组织建立安全风险管控和隐患排查治理的制度，现场管理混乱，对事故发生负领导责任。由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，并向行业主管部门（县水利局）作出书面检查。
3.刘某，河南顺成建设工程管理有限公司，事发时缺岗，未履行监理职责，对事故发生负有管理责任。由县水利局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。
4.张某，河南顺成建设工程管理有限公司监理工程师，未履行监理职责，及时发现劳务公司违章操作问题，由行业主管部门（县水利局）对其进行警示约谈。
5.王某，中水建管国际工程有限公司项目经理，未对劳务公司实施有效的安全管理，未及时发现劳务公司违章操作的问题，事发时，不在项目现场。对事故发生负管理责任，由县水利局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。
6.徐某，中水建管国际工程有限公司专职安全员，未对劳务公司实施有效的安全管理，未及时发现并制止劳务公司违章操作的问题，事发时，不在项目现场。对事故发生负管理责任，由县水利局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。
7.张某，山南城投工程咨询有限公司技术负责人，在对劳务公司进行技术交底和安全检查时，没有及时发现并制止劳务公司违章操作的问题，对事故发生负有间接管理责任，由公司按照公司内部奖惩制度予以处理。
8.刘某，山南城投工程咨询有限公司安全管理科安全负责人，将安全管理工作以口头形式委托给张某，没有及时发现并制止劳务公司违章操作的问题，对事故发生负有管理责任，由公司按照公司内部奖惩制度予以处理。
八、事故防范和整改措施
（一）西藏阆望建筑劳务有限公司要深刻吸取事故教训，牢树红线意识，建立完善各项安全管理制度和安全操作规程，严格按照设计方案和安全操作规程施工，加强业务学习和员工培训，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。
（二）中水建管国际工程有限公司要严格落实项目负责人、专职安全管理人员等到岗管理制度，加大各环节流程控制和安全管理力度，尤其是要加强对劳务分包公司现场实行统一安全管理，加强安全培训，杜绝以包代管，严防各类事故发生。
（三）河南顺成建设工程管理有限公司要进一步抓好现场安全监理工作，根据协议约定和相关法规要求配备监理人员，加大施工过程安全把关力度，从严要求，有效防范事故发生。
（四）山南城投工程咨询有限公司要对加大对各现场管理机构和参建单位安全工作监督检查力度，切实履行好项目法人职责，理顺现有安全管理制度体系和责任体系，配齐各项目安全管理人员，确保各项工程生产安全。
（五）相关政府部门要全面提高政治站位，牢固树立红线意识，强化责任担当，加大业务培训力度，提高重大安全风险辨识能力和重大事故隐患排查整治能力，加大执法能力建设，加大对项目法人的追责问责力度，统筹安全与发展，将严格执法和服务企业发展有机结合，切实护一方平安，促一方发展。
（六）汛期临近，本应急防洪工程项目事关下游群众和机场安全，各相关单位和企业在确保安全的前提下，要尽快恢复施工，保证施工质量安全。建设方要尽快牵头组织施工、监理和劳务公司根据各自职责，编制全面的隐患排查整改方案，全面落实整改内容，及时整改并经验收合格后，向县水利局申请恢复施工，确保安全度汛。
贡嘎县拉萨贡嘎机场南侧林布沟应急防洪工程建设
项目“5·29”模板倒塌
一般事故调查组（贡嘎县水利局代）
2023年7月24日
