一、事故性质认定
经调查认定，该起有限空间作业亡人事故是一起员工违章作业，企业安全管理不到位而发生的一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。西藏某某有限公司（以下简称：某某厂）。该公司成立于2020年4月15日，2020年某某有限公司整体搬迁至贡嘎县岗堆镇吉纳村，法定代表人：尼某，统一社会信用代码9154******6TFTK02G，属于工贸企业，主营业务包括：特种劳动防护用品销售、牲畜销售、鲜肉零售、鲜蛋零售、水产品零售、货物进出口、进出口代理、服饰制造、服装服饰批发、服装服饰零售、皮革鞣制加工、皮革制品制造、皮革销售、皮革制品销售、国内贸易代理、寄卖服务、食品销售（仅销售预包装食品）、保健食品（预包装）销售、食品互联网销售（仅销售预包装食品）、住房租赁、普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；服饰研发、鞋帽批发、鞋帽零售、销售代理（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动）。公司内设党建工作部、综合管理部、安环部、市场营销部、财务部、供应部、生产部。
（二）事故发生单位安全管理情况。事故发生为某某厂污水集水池有限空间检修作业，事故发生前未办理有限空间作业票，未落实有限空间作业安全管理制度和操作规程，作业前未进行有毒有害气体检测，未进行通风，作业人员未配备安全防护装备；企业未开展过有限空间作业专项培训，未开展过有限空间作业应急救援演练。
（三）事故发生经过。2023年8月16日16时58分，某某厂安环部环保员落某、米某、甘某、边某、丁某某（苏州新能环境技术股份有限公司外派人员）到达某某厂区内污水集水池现场准备对集水池内脱落的抽水泵水管进行维修（现场有限空间作业场所安全告知牌中提示污水集水池内含有毒有害气体硫化氢、一氧化碳等），17时25分左右落某（死者）佩戴一次性医用口罩、安全绳、水裤、劳保手套通过检修孔利用攀爬扶梯下到污水集水池内部检修作业，到达污水集水池水面时落某（死者）感觉身体不适后顺着扶梯向上攀爬至中间位置时发生中毒晕厥坠入污水池，检修孔外工作人员立即拉拽救生绳，在拉拽过程中救生绳从落某身体上脱落，随即现场人员呼喊救援，在附近机修房的琼某（死者）、罗某等人立即赶到现场施救，琼某（死者）未佩戴任何防护用具直接下去救援，到达污水集水池水面后拖拽落某（死者）2次未施救成功，随即琼某（死者）也中毒晕厥从扶梯上坠落到污水里，琼某（死者）下去救援到坠落污水里全程不足一分钟时间，此时现场人员拨打120、119进行求助，随后罗某系上安全绳，佩戴过滤式消防自救呼吸器下去救援，下井后约30秒时间也发生晕厥失去反应，被现场人员用安全绳拉至检修孔外经过吸氧送医后救治康复。
（四）事故现场情况。事故现场位于贡嘎县岗堆镇吉纳村某某有限公司污水集水池，该污水集水池位于厂区内污水处理厂东南方向，该污水集水池为某某厂和某某有限公司共用工业污水、生活污水预处理池，该污水集水池位于地面以下，长7.9米、宽6.2米、高7米，护栏高度1.32米。紧邻污水集水池旁有一处水质在线检测室，长5米，宽5米。距离污水集水池5.97米西侧有一处配电房，污水集水池检修孔2.15米×1.1米，距离南侧边缘0.5米，距离东侧边缘4.3米。作业现场留有安全绳、防水裤、梯子（长9.63米）、排风扇（本次事故救援设备）、过滤式消防自救呼吸器、防毒面罩。梯子反映出池底淤泥深度0.98米，现场有一块有限空间作业场所安全告知牌，上面标注有危险性、作业场所浓度要求和安全操作注意事项等内容。
（五）人员伤亡和经济损失情况。事故造成2人死亡。死者一：落某，男，藏族，日喀则市某某县某某镇人，身份证号码：542326********0031，系某某厂安环部环保员。死者二：琼某，男，藏族，日喀则市某某区某某乡人，身份证号码：542301********2014，系某某厂生产部副主任、安环部负责人。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定此次事故直接经济损失约205万元（包含一次性工亡补助金、丧葬补助金等）；供养亲属抚恤金按照《工伤保险条例》相关标准执行。
三、事故应急处置
（一）事故信息接报情况。事故发生后，企业立即开展自救，同时企业安环部环保员甘某于17时32分拨打120求助，17时45分拨打119求助，18时04分贡嘎县消防救援大队第一批救援力量到达现场后，将事故信息通报县应急管理局，县委副书记、县长立即到达现场指导救援，市应急管理局、市消防救援支队、县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、岗堆镇人民政府、岗堆镇派出所、岗堆镇卫生院、吉纳村委会等市、县、乡、村四级应急力量联动开展现场救援。由于施救现场检测污水集水池内有毒有害气体持续超标，救援现场不断采取通风、气体检测等措施和流程，直至23时56分，两名落水人员全部打捞上岸，经医生现场确认，均无生命体征，宣布死亡。
2023年8月17日，贡嘎县人民政府成立由公安、应急、发改、人社、工会、岗堆镇组成的事故调查组对该起事故进行调查。
（二）事故善后处置情况。事发后，8月16日县委副书记、县长及时组织成立临时指挥组和善后小组，立即开展亡人家属善后安抚工作，企业抽调专人、安排专项资金全程跟进安抚亡人家属，耐心细致做好沟通工作，协商处理善后赔偿相关事宜，未产生任何不良舆论影响。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析。某某厂安环部环保员落某（死者）未落实企业有限空间作业安全管理规定中“先通风、再检测、后作业”的要求，在未佩戴符合标准规定的安全防护装备的前提下，进入有限空间作业，造成中毒窒息并落入水池。救援人员琼某（死者）未佩戴任何劳动防护用品盲目进行施救，导致事故损失扩大，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析。某某厂未严格落实有限空间作业安全管理制度和操作规程；对员工安全教育培训不到位，未开展有限空间安全作业针对性培训，未依据生产安全事故应急预案开展培训演练；安环部门未起到有限空间作业的监督管理作用，未制止和纠正违反操作规程的行为等是造成事故发生的间接原因。
五、存在的主要问题
（一）企业层面问题。经调查，某某厂虽制定了有限空间作业安全管理制度和操作规程，但未按照有限空间作业安全管理制度落实有限空间安全管控，未按照操作规程开具有限空间作业票据，未明确作业现场监护人。某某厂管理层安全生产知识和管理能力欠缺，企业安全生产管理不严，未按标本兼治遏制重特大事故指南构建双重预防机制，隐患排查治理未形成闭环；未组织员工开展有效学时的安全教育培训，未开展有限空间安全作业针对性培训，未依据生产安全事故应急预案开展培训演练。
（二）员工层面问题。经调查，该企业员工安全意识薄弱，事发点设有有限空间作业场所安全告知牌，标注了危险性和作业场所有毒有害气体浓度要求和安全操作注意事项，但员工安全意识不足、心存侥幸，对危险因素重视程度不够，作业前未开具有限空间作业票，未采取必要的安全防护措施，未进行通风和有毒气体检测，未按照有限空间作业安全管理制度和事发现场安全操作注意事项作业，且救援人员也未按照安全操作注意事项盲目施救，最终造成2人死亡的惨痛事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对责任人的处理建议。尼某（540102********4019）
，男，某某厂法定代表人、总经理。作为某某厂主要负责人履行职责不到位，未督促落实有限空间作业安全管理制度和操作规程，未组织落实员工安全教育培训，未及时消除生产安全事故隐患，未组织生产安全事故应急预案演练，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项、第六项之规定，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定依法处理。
玉某（310110********402X），女，某某厂执行监事、分管安全生产工作副总经理。作为分管安全生产负责人履职不到位，未组织有限空间作业针对性培训，未组织生产安全事故应急预案演练，未督促落实安全生产整改措施，对事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第四项、第七项之规定，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一项之规定依法处理。
（二）对责任单位的处理建议。
1.该起有限空间作业亡人事故，发生在该企业“安全教育培训记录不实”“特种作业人员未持证上岗”等隐患处罚整改期间，事发前贡嘎县应急管理局专门针对该企业有限空间作业工作进行指导培训，但该企业仍未充分落实企业安全生产主体责任，未能重视有限空间作业的专业性和危害程度，导致发生生产安全事故，建议由县应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定依法处理。
2.该企业违反操作规程和安全管理规定作业，建议由县应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定依法处理。
3.该企业未对有限空间作业进行培训，未对新入岗员工开展符合国家规定学时的教育培训和考试合格后上岗作业。以上行为违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条、第十六条第一项，建议由县应急管理部门按照《生产经营单位安全培训规定》第三十条第一款之规定依法处理。
4.该企业未按照规定对应急预案内容进行培训，未定期组织应急预案演练，违反了《生产安全事故应急预案管理办法》第三十一条第二款之规定，建议由县应急管理部门按照《生产安全事故应急预案管理办法》第四十四条之规定依法处理。
该企业上述违法违规行为导致发生生产安全事故，建议对以上违法行为分别裁量，合并处罚，达到警示教育效果。
七、事故主要经验教训
某某有限公司“8.16”一般中毒事故中若维修人员按照有限空间作业相关规章制度进行操作，救援人员按照正确救援流程，做好相关防护措施，本次事故是可以预防的。
（一）现场作业管理。事故反映出该企业一线员工安全意识薄弱，未能按照安全操作注意事项开展检修工作，防范事故风险意识不足，对有限空间内有毒有害气体危害认识不到位，未能严格按照相关规章制度和操作规程进行作业；员工应急处置能力差，对有限空间施工作业的应急处置流程不熟悉，缺乏应有的自救互救能力，事故发生后未能在保障安全的前提下进行施救，造成损失扩大。
（二）企业安全管理。事故反映出该企业落实安全生产主体责任不到位，有限空间作业等安全培训教育不到位、生产安全事故应急预案演练不到位，主要负责人和相关安全管理人员的安全生产知识和管理能力欠缺，对企业制定的安全生产规章制度不熟悉，落实企业安全管理规定不到位，隐患排查治理不深不实，安全教育培训流于形式，未能结合安全生产重大事故隐患专项行动排查整治重大事故隐患，落实企业安全生产主体责任成为一纸空文。
八、事故整改和防范措施
（一）整改企业安全管理混乱现状，落实企业主体责任。
某某有限公司应当全面梳理企业安全生产职能职责，层层厘清安全管理责任，形成企业统一的安全管理标准，杜绝“缺失书面流程和流程停留在书面”的现象。进一步明确安全管理责任，形成自上而下的凝聚力和一致的安全观，达到安全管理闭环和标准化。企业要深刻吸取此次事故教训，举一反三，严格落实相关规章制度，扎实抓好安全教育培训，切实做好有限空间作业安全教育培训，严密组织应急救援预案培训演练。
（二）提升管理人员的法治意识，增强依法管理治理能力。《中华人民共和国安全生产法》（2021修订版）实施后，企业要进一步明确管理体系，落实安全生产主体责任。主要负责人和分管安全负责人等管理人员要深入学习，适应法律不断从严从重的变化和安全生产新形势、新任务的要求。管理人员要对自身的责任权利和义务进行具体明确，要意识到违反法律所带来的高风险，在保持对法律敬畏的前提下，做好自身防护、培训教育和日常检查，不断用法律法规、规章制度和规范标准约束和制止不安全行为，消除一切可能产生事故的不利因素，确保安全生产。企业主要负责人要充分贯彻落实安全发展理念，切实提升安全管理水平，严格落实《中华人民共和国安全生产法》规定的七项重要职责，严格落实安全生产法规定的隐患排查治理相关规定；相关安全负责人员和安全管理人员要严格落实《中华人民共和国安全生产法》及其他安全生产法律法规要求，提升安全生产知识和管理能力，加强隐患排查治理，及时制止和纠正违反法律法规和操作规程的行为，提出安全生产管理的相关意见建议，提升应急处置能力。
（三）剖析事故隐患深层次原因，落实安全风险辨识与隐患排查治理机制。某某有限公司要深入查找事故背后反映出的隐患问题，精准分析研判管理漏洞和短板，从工艺、设备、安全设施设备、警示标识、劳动防护用品、现场管理、安全文件资料及管理缺陷等多角度进行理性分析，查找出隐患频次发生率高、违法违纪行为较多和易失管失察的部位、区域，实行重点管控和专人专管，落实安全风险辨识和隐患排查治理机制，切实从根本上消除事故隐患。
（四）增强岗位人员的安全责任意识，落实全员安全生产责任制。某某有限公司应制定详细可操作性强的安全生产责任制度，明确各岗位管理人员职责，明确主要负责人、现场负责人、管理员、班组长、班组人员的安全职责，做到专人专职；严格执行岗位人员上岗制度，要求管理人员深入一线、靠前指挥，确保安全生产规章制度的末端落实；增强管理人员的责任意识，树立管理人员不负责任就需问责的理念，从而增强广大一线员工安全意识，落实安全奖惩制度，鼓励员工拒绝违章作业、举报违章作业，有效杜绝生产安全事故的发生。
贡嘎县岗堆镇吉纳村
西藏某某有限公司
“8.16”一般中毒事故调查组
贡嘎县应急管理局（代）
2023年9月7日
