2023年8月16日16时58分，贡嘎县岗堆镇吉纳村西藏地球第三极皮革产业有限公司发生一起一般中毒事故，事故造成2人死亡，直接经济损失约205万元。
事故发生后，2023年8月18日，贡嘎县人民政府成立了事故调查组，开展事故调查。2023年8月20日，事故调查组完成事故调查报告并提交县人民政府批复。2023年9月12日，贡嘎县人民政府关于同意《贡嘎县岗堆镇吉纳村西藏地球第三极皮革产业有限公司“8.16”一般中毒事故调查报告》进行了批复。依据《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2023〕22号)(以下简称《评估办法》)要求，贡嘎县安委办成立了西藏地球第三极皮革产业有限公司“8.16”一般中毒事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”)，对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估，现将评估情况报告如下：
一、评估领导小组
组 长：张 海 强 县委常委、政府副县长、县安委会常务副主任
副组长：牛 伟 龙 县应急管理局局长
成 员：张 铄 县发改委主任
陈 多 智 岗堆镇党委副书记、镇长
罗 永 忠 县总工会四级调研员
索努扎西 县应急管理局副局长
罗 成 县公安局岗堆镇派出所三级警长
朗杰索朗 县应急管理局四级主任科员
边巴次仁 县人社局劳动监察大队工作人员
二、评估工作组织及开展情况
按照事故“谁调查、谁评估”的原则，成立了以贡嘎县安委办主任，贡嘎县应急管理局局长为组长、分管副局长为副组长、参加事故调查组单位人员为成员，并邀请纪检监察机关人员参加的事故评估组。在评估过程中聘请了相关专业服务机构参与事故评估工作。根据贡嘎县人民政府《关于贡嘎县岗堆镇吉纳村西藏地球第三极皮革产业有限公司“8.16”一般中毒事故调查处理意见的批复》，评估组对深入事故企业和相关管理部门和单位，采取查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实，确保事故调查报告中每一项责任都追究到位，每一项整改措施都落到实处。
三、事故责任追究落实情况
评估组通过查阅事故案卷，翻看行政处罚文书，核对罚款专用票据及有关证明资料。事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位，具体情况如下。
（一）给予行政处罚的人员（2人）
1.尼××，西藏地球第三极皮革产业有限公主要负责人。对事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之四十（92005.87元）罚款的行政处罚。2023年11月27日罚款已缴纳清。
2.玉××，西藏地球第三极皮革产业有限公分管安全生产负责人。对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上（37528.43元）罚款的行政处罚。2023年11月27日罚款已缴纳清。
（二）给予行政处罚的单位（1个）
西藏地球第三级皮革产业有限公。作为安全生产的责任主体，对“8·16”事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、《生产经营单位安全培训规定》第三十条第二款、《生产安全事故应急预案管理办法》第四十四条的规定，处78万元罚款的行政处罚。2023年11月27日罚款已缴纳清。
（三）事故报告公示情况
2023年9月16日，贡嘎县应急管理局在贡嘎县人民政府网站对西藏地球第三级皮革产业有限公“8·16”一般中毒事故调查报告进行了公示。
四、事故防范和整改措施落实情况
评估组通过审查资料、实地踏勘、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式，对宁西藏地球第三级皮革产业有限公“8·16”一般中毒事故防范和整改措施落实情况进行了评估，事故防范和整改措施基本到位。
（一）企业事故防范和整改措施落实情况
西藏地球第三级皮革产业有限公认真吸取本次事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，提高了污水处理设施安全风险防控能力，确保了本质安全。一是委托有资质的设计单位对污水处理设施全面进行了安全设计，严格按照设计要求，对污水处理站进行了改造提升，经有资质的第三方机构验收通过后投入使用；二是扎实做好了风险隐患辨识工作，对硫化氢分布及可能泄漏或溢出的工作场所全面进行了安全风险辨识分析，确定硫化氢重点防护区域及重点防护作业环节，安装监控摄像头实施24小时全程监控，并设置了具备现场声光报警及远传功能的固定式硫化氢检测报警仪，切实提高了自动化管控水平，现场硫化氢检测探头的数量和位置符合国家有关标准规范要求；三是及时审查和修订了安全操作规程，强化了公司安全责任制度、操作规程的落实，加强了安全培训、应急救援演练，有效防范各类安全事故的发生。
（二）监管部门事故防范和整改措施落实情况
1.及时开展事故现场演练有限空间事故应急救援流程，深刻吸取事故教训。2024年3月22日，贡嘎县应急管理局联合西藏地球第三极皮革产业有限公司开展有限空间专项应急演练，要求演练企业：
一是进入危险场所作业时，提前采取自然通风或者机械通风的方式,让停留在作业环境中的沼气尽量排净。
二是进入可能存在沼气的作业场所前应正确穿戴工作防护服，携带便携式的报警器，如感到不舒服或者发现报警器报警时，应立即离开沼气源。
三是在发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
2.贡嘎县发展和改革委员会、贡嘎县应急管理局、贡嘎县公安局、贡嘎县人社局、贡嘎县总工会等相关部门督促事故单位西藏地球第三极皮革产业有限公司对事故中暴露出在隐患治理、培训教育、制度建设、风险辨识、应急管理、现场管理等方面存在的问题，按照隐患排查“五定”要求，制定了整改方案，落实了整改责任、整改措施、整改时限、整改资金，将事故暴露出的问题彻底整改到位，确保事故企业生产安全。2024年3月22日，贡嘎县应急管理局联合西藏地球第三极皮革产业有限公司开展有限空间专项应急演练组织对西藏地球第三级皮革产业有限公事故存在问题整改情况进行了验收。
五、评估总体结论
评估组认为，相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训，严格落实了《贡嘎县人民政府关于西藏地球第三级皮革产业有限公“8·16”事故调查报告的批复》中有关事故责任追究以及整改防范措施建议的各项要求。评估结论为通过。
六、下一步建议
（一）加强安全生产培训教育。持续加强对从业人员安全培训教育，对新建立和修订的安全管理制度、操作规程要组织从业人员全覆盖培训学习，定期对污水处理站人员的理论知识和操作技能进行培训和检查，切实提升安全风险意识，确保安全管理制度操作规程落实到位。
（二）严格现场作业安全管理。要进一步加强受限空间、动火作业等现场管理，严格执行作业票审批制度，做到持证上岗、监护人在场监护作业，坚决杜绝“三违”行为。
（三）强化应急救援预案演练。结合实际加强实战演练，不断提升应急预案的针对性和可操作性，切实提高员工安全防范意识和应急救援处置能力。
贡嘎县安全生产委员会办公室
2024年3月24日
